Содержимое

Введение

 

Большая социальная значимость ишемической болезни сердца обусловлена широкой распространенностью данного заболевания, тяжестью его течения, тенденцией к прогрессированию, наличием тяжелых осложнений и значительными экономическими потерями.

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности и инвалидности во всем мире. Ведущая роль в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний принадлежит ишемической болезни сердца (Погосова Г.В., 2011).

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – хроническое заболевание, которое развивается при недостаточном поступлении кислорода к миокарду. Основной причиной (более чем в 90% случаев) недостаточного поступления кислорода является образование атеросклеротических бляшек в просвете коронарных артерий, артерий, кровоснабжающих сердечную мышцу (миокард) (Лупанов В.П., 2013).

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет 31% и является наиболее частой причиной смертельных исходов во всем мире. На территории Российской Федерации этот показатель составляет 57,1%, из которых на долю ИБС выпадает более половины всех случаев (28,9%), что в абсолютных цифрах составляет 385,6 человек на 100 тысяч населения в год. Для сравнения смертность от той же причины на территории Евросоюза составляет 95,9 человек на 100 тысяч населения в год, что в 4 раза меньше, по сравнению с нашей страной.

Частота ИБС резко увеличивается с возрастом: у женщин с 0,1–1% в возрасте 45-54 лет до 10-15% в возрасте 65-74 лет, а у мужчин с 2-5% в возрасте 45-54 лет до 10-20% в возрасте 65-74 лет (Здравоохранение в РФ, 2017).

В течение последних 20-30 лет в странах Западной Европы и Северной Америки отмечалась постоянная тенденция к снижению смертности от ИБС.  Однако в России за последние 10-15 лет наблюдается рост этого показателя.  Продолжающееся возрастание заболеваемости, инвалидизации и смертности среди больных ИБС в нашей стране убедительно свидетельствует о наличии существенных неиспользованных резервов в медицинских мероприятиях по профилактике и лечению данного заболевания.

Клинические формы ишемической болезни сердца: атеросклеротический кардиосклероз, стенокардия и инфаркт миокарда. Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы ишемическая болезнь сердца имеет наибольшее распространение, сопровождается большой потерей трудоспособности и высокой смертностью (Александров В.В., 2013).

Наряду с медикаментозной терапией в восстановительном лечении больных ИБС имеет большое значение физическая реабилитация. В нашей стране существует трехэтапная система физической реабилитации больных с инфарктом миокарда, основными принципами которой является раннее начало и дифференцированный подход к проведению физических тренировок в зависимости от класса тяжести и ступени двигательной активности.

Целью стационарного этапа реабилитации является восстановление нарушенных, вследствие заболевания, операции или травмы, функций организма настолько, чтобы человек мог обслуживать себя в той или иной мере, передвигаться самостоятельно или с помощью предназначенных для этого приспособлений, быть психологически адаптированным к своему состоянию и настроенным на осуществление всей программы реабилитации (Кузнецов А.Н., 2013).

Существенное место в стационарном этапе реабилитации занимает физическая реабилитация, включающая в себя использование лечебной гимнастики, лечебной физкультуры, различных вариантов механотерапии и даже физических тренировок (Моисеев В.С., 2008).

Объект исследования – ишемическая болезнь сердца как патологический процесс.

Предмет исследования – изучение особенностей двигательной реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца.

Цель исследования – разработать и провести курс физической реабилитации больных с ИБС.

Задачи исследования:

  • Разработать индивидуальную программу физической реабилитации пациента с ИБС;
  • Провести курс физической реабилитации с пациентом с ИБС на стационарном этапе восстановительного лечения;
  • Оценить эффективность курса реабилитации больных с ИБС.

Научная новизна исследования. В процессе исследования разработаны стандартные методики реабилитации больных ИБС.

Практическая значимость исследования. Предложенные в процессе исследования методики физической реабилитации могут быть использованы в качестве реабилитационных мероприятий на стационарном этапе восстановительного лечения.

Глава 1. Обзор литературы ишемической болезни сердца

1.1 Этиология и патогенез ишемической болезни сердца

1.2 Принципы, средства и методы физической реабилитации больных с ишемической болезнью сердца

1.3 Методы оценки функционального состояния больных с ишемической болезнью сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) характеризуется как острая или хроническая дисфункция миокарда вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью, чаще всего связанная с патологическим процессом в системе коронарных артерий (КА). ИБС – наиболее частая причина преждевременной смерти и инвалидности во всех индустриально развитых странах мира (Погосова Г.В., 2011).

Данные многочисленных эпидемиологических исследований позвонили сформулировать концепцию факторов риска ИБС. Согласно этой концепции, факторы риска – это генетически, экзогенно, эндогенно или функционально обусловленные состояния или свойства, которые определяют повышенную вероятность возникновения ИБС у лиц, которые ее не имеют.

К ним относятся:

  • мужской пол (мужчины заболевают ИБС раньше и чаще, чем женщины);
  • возраст (риск заболеть ИБС увеличивается с возрастом, особенно после 40 лет);
  • наследственная предрасположенность (наличие у родителей ИБС, гипертонической болезни и их осложнений в возрасте до 55 лет);
  • дислипопротеидемия: гиперхолестеринемия (уровень общего холестерина натощак более 5,2 ммоль/л), гипертриглицеридемия (уровень триглицеридов в крови 2,0 ммоль/л и более), гипоальфахолестеринемия (0,9 ммоль/л и менее);
  • избыточная масса тела;
  • курение (регулярное курение хотя бы одной сигареты в день);
  • гиподинамия (низкая физическая активность) – работа сидя более половины рабочего времени и неактивный досуг (ходьба, занятая спортом, работа на приусадебном участке и т.д. менее 10 часов в неделю);
  • повышенный уровень психоэмоционального напряжения (стресскоронарный профиль);
  • сахарный диабет;
  • гиперурииемия, гипергомоцистеинемия.

Основными факторами риска в настоящее время считается артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, курение (так называемая «большая тройка») (Аронов Д.М., 2009).

Главной причиной ишемической болезни сердца является атеросклероз коронарных артерий. Он имеется практически у всех больных. Атеросклероз – это результат нарушений обмена липидов и белков, он сопровождается отложением холестерина на стенках артерий в виде бляшек (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Атеросклеротическая бляшка (стабильное состояние)

 

>

Доступа нет, контент закрыт

Глава 2. Организация и методы исследования больных ишемической болезнью сердца

Тинькофф All Airlines [credit_cards][status_lead]

2.1 Организация исследования

2.2 Методики исследования

При изучении эффективности методики по двигательной реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца в качестве базы исследования выступает Государственное учреждение здравоохранения «Областной кардиологический диспансер», г. Ульяновск.

ГУЗ «Областной кардиологический диспансер», организованный 29 декабря 1989 года, является ведущим кардиологическим учреждением Ульяновской области, оказывающим высококвалифицированную помощь больным с сердечно-сосудистой патологией.

В ГУЗ ОКД осуществляется диагностика и консервативное лечение сердечно-сосудистых заболеваний, производится отбор пациентов для хирургического лечения ишемической болезни сердца, поражений клапанов сердца, нарушения ритма и проводимости.

Сегодня на базе диспансера развернуто 125 коек (30 коек круглосуточного стационара, 25 коек дневного стационара и 70 реабилитационных коек).

В отделениях стационара оказываются следующие виды лечения:

  • Медикаментозное лечение согласно утвержденным стандартам;
  • Лечебная физкультура;
  • Физиотерапевтическое лечение;
  • Психотерапевтическая помощь;
  • Лечебный массаж;
  • Иглорефлексотерапия.

В исследовании приняли участие пациенты диспансера с диагнозом ишемическая болезнь сердца, всего 8 человек. Данные о пациентах – участниках исследования представлены в таблице 1.

 

Таблица 1

Данные об участниках исследования – пациентах ГУЗ «Областной кардиологический диспансер»

Доступа нет, контент закрыт

Глава 3. Результаты исследования больных ишемической болезнью сердца

3.1 Статус больных до курса физической реабилитации

3.2 Принципы составления реабилитации программ

3.3 Объективное и субъективное состояние больных после курса физической реабилитации

 

До проведения курса двигательной реабилитации были изучены предварительные физиологические данные пациентов с ИБС, принимавших участие в исследовании. Предварительный статус пациентов представлен в таблице 3.

Таблица 3

Предварительный статус пациентов с ИБС, принимавших участие в исследовании

Доступа нет, контент закрыт


Нетология

Заключение

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет 31% и является наиболее частой причиной смертельных исходов во всем мире.
В основе ишемической болезни сердца всегда лежит коронарная недостаточность, обусловленная атеросклерозом коронарных артерий сердца, поэтому ее нельзя отождествлять с коронарной недостаточностью, которая может быть обусловлена и иными, чем атеросклероз, заболеваниями, например коронаритом. В то же время нельзя отождествлять ишемическую болезнь сердца и с атеросклерозом коронарных артерий, так как он не всегда сопровождается развитием коронарной недостаточности с ишемией миокарда.
Основой патогенеза ишемии миокарда при всех формах ишемической болезни сердца является несоответствие между потребностью сердечной мышцы в кислороде и питательных веществах и поступлением их по суженным коронарным артериям. Это несоответствие тем больше, чем уже просвет коронарных артерий и чем больше работа сердца; оно возрастает во время физической нагрузки, при психоэмоциональном напряжении, на фоне которых обычно появляются симптомы обострения ишемической болезни сердца. Важным патогенетическим фактором развития ишемии миокарда при ишемической болезни сердца может быть спазм коронарных артерий сердца.
Реабилитация при ИБС имеет своей целью восстановление состояния сердечно-сосудистой системы, укрепление общего состояния организма и подготовка организма к прежней физической активности.
Существенное место в стационарном этапе реабилитации занимает физическая реабилитация, включающая в себя использование лечебной гимнастики, лечебной физкультуры, различных вариантов механотерапии и даже физических тренировок.
Задачей физического аспекта реабилитации на этом этапе является восстановление физической активности человека, сниженной вследствие самого заболевания или вынужденной инактивации, до того уровня, при котором он мог бы обслуживать себя, гулять на улице в определенном темпе, индивидуально для него подобранном.
Процедуры лечебной гимнастики преследуют строго дозированное, адекватное и направленное лечебное воздействие физических упражнений на организм больного. В методике занятий лечебной гимнастикой с больными инфарктом миокарда особенно важное значение имеют правильный подбор упражнений в комплексах и дозировка их применения. Под дозировкой в этом случае понимается установление оптимального для организма объема физических нагрузок как в отдельных упражнениях, так и во всем их комплексе.
При изучении эффективности методики по двигательной реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца в качестве базы исследования выступает Государственное учреждение здравоохранения «Областной кардиологический диспансер», г. Ульяновск.
В исследовании по применению комплекса двигательной реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца приняли участие 8 пациентов, двое женщин и шестеро мужчин. Средний возраст участников исследования – 61 год, это пациенты в возрасте от 56 до 68 лет, в основном более старшего возраста, старше 60 лет.
Схему исследования двигательной реабилитации пациентов в ишемической болезнью сердца можно представить следующим образом:
 Предварительное изучение физиологических особенностей исследуемых пациентов с помощью измерения пульса, ЧСС, АД, а также соответствующих методик. Определение на этом этапе функционального класса каждого пациента;
 Составление графика и проведение занятий с помощью специального комплекса упражнений, направленных на двигательную реабилитацию пациентов с ишемической болезнью сердца, с учетом функционального класса каждого пациента;
 Повторное тестирование пациентов с помощью соответствующих методик, анализ полученных данных.
В процессе исследования эффективности применения программы двигательной реабилитации, были использованы следующие методики:
 проба Штанге;
 проба Генчи;
 проба с 6-ти минутной ходьбой;
 методика определения частоты дыхательных движений (ЧДД);
 степ тест (за 1 минуту).
Исследование пациентов с ИБС перед проведением мероприятий по двигательной реабилитации показывает низкую способность организма пациентов противостоять недостатку кислорода (показатели проб Штанге и Генчи), принадлежность основного числа пациентов к третьему функциональному классу, а также высокий показатель частоты дыхательных движений и показатель ниже среднего по степ-тесту.
Исследование пациентов с ИБС после проведения мероприятий по двигательной реабилитации показывает высокую способность организма пациентов противостоять недостатку кислорода (показатели проб Штанге и Генчи), принадлежность основного числа пациентов ко второму функциональному классу, а также средний (близкий к норме) показатель частоты дыхательных движений и средний показатель по степ-тесту. Данные результаты говорят об улучшении физиологического состояния пациентов в ИБС после проведенной двигательной реабилитации.

Выводы

Таким образом, в результате проведенного исследования можно сделать следующие выводы:
 Разработана индивидуальная программа физической реабилитации пациента с ИБС;
 Проведен курс физической реабилитации с пациентом с ИБС на стационарном этапе восстановительного лечения;
 Оценена эффективность курса реабилитации больных с ИБС.
Пациенты II функционального класса занимаются по программе щадяще-тренирующего режима. В занятиях лечебной гимнастикой используются нагрузки умеренной интенсивности, хотя допускаются кратковременные физические нагрузки большой интенсивности.
Дозированная ходьба начинается с дистанции в 3 км и постепенно доводится до 5–6. Скорость ходьбы вначале 3 км/час, затем 4, часть маршрута может иметь подъем 5–10°.
При занятиях в бассейне постепенно увеличивается время нахождения в воде, а продолжительность всего занятия доводится до 30–45 мин. Прогулки на лыжах осуществляются в медленном темпе. Максимальные сдвиги ЧСС – до 130 уд/мин.
Пациенты III функционального класса занимаются по программе щадящего режима санатория. Тренировка в дозированной ходьбе начинается с дистанции 500 м, ежедневно увеличивается на 200–500 м и постепенно доводится до 3 км со скоростью 2–3 км/час. При плавании используется брасс, производится обучение правильному дыханию с удлинением выдоха в воду. Продолжительность занятия 30 мин. При любых формах занятия используются только малоинтенсивные физические нагрузки.
Самый простой и удобный вид систематических тренировок – это ходьба в умеренно-интенсивном темпе по 30 минут 3 – 5 раз в неделю. Эта ходьба не просто прогулка, а сеанс физической тренировки, который надо выполнять как медицинскую процедуру. Нагрузка не должна вызывать болевых ощущений в грудной клетке, сильной одышки, удушья или затруднения дыхания (кроме самой легкой одышки).
Исследование пациентов с ИБС после проведения мероприятий по двигательной реабилитации показывает высокую способность организма пациентов противостоять недостатку кислорода (показатели проб Штанге и Генчи), принадлежность основного числа пациентов ко второму функциональному классу, а также средний (близкий к норме) показатель частоты дыхательных движений и средний показатель по степ-тесту. Данные результаты говорят об улучшении физиологического состояния пациентов в ИБС после проведенной двигательной реабилитации.

Список литературы

1. Александров В.В. Основы восстановительной медицины и физиотерапии: учеб. Пособие / В.В. Александров – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 131 с.
2. Апанасенко Г.Л. Лечебная физкультура при заболеваниях сердечно-сосудистой системы / Апанасенко Г.Л., Волков В.В., Науменко Р.Г. – Киев: Здоровья, 2007. – С. 3-88.
3. Аронов Д.М. Атеросклероз и коронарная болезнь сердца / Д.М. Аронов, В.П. Лупанов. – М.: Триада-X, 2009. – 248 c.
4. Аронов Д.М. Реабилитация больных ИБС / Д.М. Аронов – Медицина., 2009. – 126 с.
5. Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Перова Н.В. и соавт. Физические нагрузки и атеросклероз: проатерогенное влияние статических нагрузок высокой и умеренной интенсивности на липидтранспортную систему крови. Кардиология. 2003. – №2 (43). – С. 35-9.
6. Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Иванова Г.Е. Организационные основы кардиореабилитации в России: современный этап. Cardioсоматика (Кардиосоматика). 2012. – №4. – С. 5-11.
7. Аронсон Ф. Наглядная кардиология The Cardiovascular Systemata Glance /Ф. Аронсон, Вард Дж., Г. Винер ; пер. с англ., под ред. С.Л. Дземешкевича. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 120 с.
8. Арутюнов Г.П. Терапия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний / Г.П. Арутюнов – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 672 с.
9. Балева Е.С. Оценка качества жизни в ракурсе оптимизации медико-социальной реабилитации больных ишемической болезнью сердца: автореф. дис…канд. мед. наук / Балева Екатерина Сергеевна; Волгоградский гос. мед. университет. – Волгоград. – 2015. – 25 с.
10. Барбараш О.Л., Лебедева Н.Б., Жукова Е.Л., Барбараш Л.С. Эффективность программы поведенческой реабилитации у больных инфарктом миокарда в зависимости от типа коронарного поведения // Кардиология. – 2003. – №41(12). – С. 73-81.
11. Беленков Ю.Н. Методы исследования / Беленков Ю.Н., Атьков О.Ю. // Руководство по внутренним болезням. – М., 2014. -224 с.
12. Богорад И.В. Диспансеризация – основа профилактики / В.М. Панченко, В. Н. Свистухин. Ишемическая болезнь сердца. Профилактика и реабилитация / И.В. Богорад, В.М. Панченко, В.Н. Свистухин. – М.: Знание, 2007. – 136 c.
13. Бородина Л.М. Эффективность физических тренировок во вторичной профилактике ишемической болезни сердца / Л.М. Бородина. – Новосибирск, 2010. – 54 с.
14. Велитченко В.К. Значение дозированных физических тренировок в восстановлении больных, перенесших инфаркт миокарда / Велитченко В.К., Велитченко Н.В., Велитченко Е.В. // Российский кардиологический журнал. – №1(57). – 2009. – С.63-70.
15. Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях [Текст] : формулировка, классификации : практ. рук. / под ред. И. Н. Денисова, С. Г. Гороховой. – М. : ГЭОТАР- Медиа, 2008. – 96 с.
16. Дубровский В.И. Лечебная физическая культура / В.И. Дубровский – М., 2009. -388 с.
17. Епифанов В.А. Лечебная физическая культура и массаж: учебник для мед. училищ и колледжей / В.А. Епифанов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 2-е изд. перерарб. и доп. – 525 с.
18. Ивашкин В.Т. Пропедевтика внутренних болезней [Текст] : кардиология : учеб. пособие / В.Т. Ивашкин, О.М. Драпкина. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 272 с.
19. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы /Под ред. Т.С. Виноградовой. – М.: Медицина, 2006. – 416 с.
20. Ишемическая болезнь сердца: стабильные формы / А.Н. Кузнецов, Е.В. Карпухина, И.Б. Карпухин, О.В. Мельниченко. – Н. Новгород: изд-во Нижегородской гос. мед. Академии. – 2013. – 88 с.
21. Зайцев В.П. Реабилитация больных ИБС / В.П. Зайцев – М.: Медицина, 2008. – 320 с.
22. Здравоохранение в России. 2017: Стат.сб./Росстат. – М.,З-46 2017. – 170 с.
23. Зобков В.В. Новые возможности при оценке реабилитации сердечно-сосудистой системы после физической нагрузки / В.В. Зобков // Теория и практика физической культуры. – 2012. – № 11. – С. 27-29
24. Кардиореабилитация [Текст] = Cardiac rehabilitation manual : практ. рук. / пер. с англ. под ред. Дж. Ниебауэра. – М. : Логосфера, 2012. – 328 с.
25. Круглов, Виктор. Диагноз: ишемическая болезнь сердца / Виктор Круглов. – М.: Феникс, 2010. – 254 c.
26. Круглый М.М. Физическая реабилитация при инфаркте миокарда / Круглый М.М., Кобзев Ю.А. – Саратов: Издательство Саратовского университета, 2008. – 312 с.
27. Лупанов В.П. Современное лечение стабильной ишемической болезни сердца: науч. обзор / В.П. Лупанов // Терапевт. – 2013. – № 2. – С. 33-45.
28. Лямина Н.П., Котельникова Е.В. Компьютерные технологии в организации реабилитационных мероприятий в первичном звене здравоохранения у больных ишемической болезнью сердца. Здравоохранение Российской Федерации. – 2010. – №5. – С. 32-5.
29. Медицинская реабилитация: Руководство для врачей. Под ред. В.А.Епифанова. М.: МЕДпресс-информ, 2015. – 328 с.
30. Моисеев В.С. Болезни сердца / В.С. Моисеев, С.В. Моисеев, Ж.Д. Кобалава. – М.: Медицинское информационное агентство, 2008. – 534 c.
31. Национальное руководство «Физиотерапия» под редакцией Г.Н. Пономаренко. ГОЭТАР-Медиа, 2009. – 854 с.
32. Носков С.М. [и др.]. Реабилитация при заболеваниях сердца и суставов – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 638 с.
33. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Том 6. Диагностика болезней сердца и сосудов: Атеросклероз. ИБС / А.Н. Окороков. – М.: Медицинская литература, 2012. – 464 c.
34. Погосова Г.В. Ишемическая болезнь сердца: руководство; под ред. Р.Г. Оганова; ВНОК. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 112 с.
35. Попова Ю. Болезни сердца и сосудов. Диагностика, лечение, профилактика / Юлия Попова. – М.: Амрита, Крылов, 2013. – 224 c.
36. Реабилитация при заболеваниях сердечно-сосудистой системы / под ред. И.Н. Макаровой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 304 с.
37. Сумин А.Н., Барбараш О.Л. Особенности кардиологической реабилитации в старших возрастных группах. Кардиосоматика. – 2012. – №1. – С. 38-43.
38. Сыркин А.Л. Интервальные тренировки у больных с хронической сердечной недостаточностью / Сыркин А.Л., Полтавская М.Г., Свет А.В., Чаплыгин А.В. // Кардиология. – том 48. – №7. – 2008. – С.65-71.
39. Ужегов Г.Н. Болезни сердца и сосудов / Г.Н. Ужегов. – М.: Диля, 2010. – 320 c.
40. Abu-Omar Y, Taggart DP. The present status of off-pump coronary artery bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg. 2009; 36: 312-21.
41. Al-Khatib SM, Hafley G, Harrington RA, et al. Patterns of management of atrial fibrillation complicating coronary artery bypass grafting: results from the PRoject of Exvivo Vein graft ENgineering via Transfection IV (PREVENT-IV) Trial. Am Heart J. 2009; 158: 792– 8.
42. Beauchamp A, Worcester M, Murphy B, et al., Attendance at cardiac rehabilitation is associated with lower all-cause mortality after 14 years of follow-up. Heart. 2013; 99: 620-5.
43. Beckie TM, Beckstead JW, Schocken DD, Evans ME, Fletcher GF. The effects of a tailored cardiac rehabilitation program on depressive symptoms in women: a randomized clinical trial. Int J Nurs Stud. 2011;48:3–12. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2010.06.005.
44. Devereaux PJ, Goldman L, Yusuf S, et al. Surveillance and prevention of major perioperative ischemic cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: a review. CMAJ 2015; 173: 779–88.
45. Echahidi N., Pibarot P., O’Hara G., Mathieu P. Mechanisms, prevention, and treatment of atrial fibrillation after cardiac surgery. JACC 2018; 26: 51(8): 793–801.
46. Ferreira GM, Haeffner MP, Barreto SS, Dall’Ago P. Incentive spirometry with expiratory positive airway pressure brings benefits after myocardial revascularization. Arq Bras Cardiol. 2010; 94 (2): 230-5.
47. Fihn SD, Gardin JM, Abrams J. et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/ AATS/PCNA/SCAI/ STS Guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart 171 Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2012; 18; 60 (24): e44-e164.
48. Friedman S. Cardiac disease, anxiety, and sexual functioning. Am J Cardiol. 2010; 86: 46F–50F.
49. Gianuzzi P. Saner H. et al. Secondary prevention through cardiac rehabilitation. Position paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2013; 24: 1273-8.
50. Hammill BG, Curtis LH, Schulman KA, Whellan DJ. Relationship between cardiac rehabilitation and long-term risks of death and myocardial infarction among elderly Medicare beneficiaries. Circulation. 2010; 121: 63–70



Соблюдайте авторские права

Данный текст представлен в том виде, в котором добавлен его автором. Используйте данный текст в качестве примера или шаблона для своего научного труда. А лучше закажите уникальную работу с высоким процентом уникальности

Не сдавайте скачанную работу

Внимание плагиат! Будьте осмотрительны. Все тексты перед защитой проходят проверку на плагиат. Перед использованием скачанного материала обязательно проверьте текст на уникальность и повысьте ее, при необходимости

Был ли этот материал полезен для Вас?

Комментирование закрыто.