Содержимое

Введение

Актуальность настоящего дипломного исследования. Современный период жизнедеятельности российского общества характеризуется мощным развитием права и правоведения. Происходит становление новых и развитие уже сформировавшихся правовых отраслей и институтов, переоценка и смена правовых ориентиров. Повышение социально- правового значения отдельных отраслей права предопределено возрастание социальной значимости регулируемых данными отраслями общественных отношений. Это происходит и с медицинским правом.
Цель данной работы- государственное регулирование медицинского страхования.
Конституция провозгласила Россию социальным государством, в котором человек, его права и свободы являются высшей ценностью.
Одно из важнейших конституционных прав граждан Российской Федерации- право на охрану здоровья. Оно рассматривается как неотъемлемое. Принадлежащее каждому от рождения, и его реализация приобретает особую актуальность в условиях современных социально-экономических реформ в России.
Проведение реформ в России глубоко затронуло систему организации и финансирования медицинской помощи населению. Наиболее существенные изменения произошли с момента введения системы обязательного медицинского страхования граждан в РФ. За время существования, система ОМС прошла значительный путь – от полного отсутствия практического опыта медицинского страхования и минимальной правовой базы до формирования разветвленной инфраструктуры, которая реального осуществляет ОМС миллионов граждан РФ и разработки нормативных актов, составляющих сотни документов.
В этой работе мы последовательно рассмотрим особенности функционирования различных систем здравоохранения , их положительные и отрицательные стороны, законодательную базу медицинского страхования, особенности функционирования системы ОМС, и те проблемы с которыми сталкивается данная система.
Страхование представляет собой отношения по защите имущественных ин-тересов физических и юридических лиц при наступлении определенных со-бытий (страховых случаев) за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых взносов (страховых премий).
Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.
Объектом данного исследования является: страховая система Российской Федерации.
Цель медицинского страхования- гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.
Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования.
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях. Соответствующих программ обязательного медицинского страхования.
Большое внимание в данной работе уделена правам пациентов в системе ОМС.
Построение демократического государства, к которому стремится Россия в последнее время, обуславливает особое отношение к правам граждан вообще и в сфере охраны здоровья в частности. Также этот вопрос является одним из основных в рамках изучения медицинского права, новой, стремительно развивающейся отрасти науки и учебной дисциплины. От того насколько качественной является юридическая база прав граждан в медицине, насколько эффективно отдельно взятый гражданин может воспользоваться предоставленными ему правами, во многом зависит успешное, динамичное развитие как медицинского права, так и правового государства в целом. Практика многих современных стран, да и России в недалеком прошлом отчетливо показывает, что можно иметь весьма красивое и показательное законодательство в области прав граждан в сфере медицины, но это никоим образом не отражается на конкретном правовом статусе отдельно взятого человека.
Структура работы: работа состоит из введения, двух глав, ситуационных задач, заключения, списка используемых источников и приложения.
Задачи исследования:
1. рассмотреть организацию обязательного медицинского страхования
2. Определить основы медицинского страхования
3. Указание субъектов медицинского страхования
При написании дипломной работы использовались нормативно-правовые акты, регулирующие в Российской Федерации вопросы социальной поддержки лиц имеющих особые заслуги перед государством, а также учебная и популярная литература по данному направлению.

Глава 1.Общая характеристика обязательного медицинского страхования в РФ

1.1.Правовые основы обязательного медицинского страхования

1.2.Понятие и принципы обязательного медицинского страхования

1.3.Субъекты и участники обязательного медицинского страхования

1.4.Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского
страхования

1.5.Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. (вопрос 30)
Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.(вопрос 31)
В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения – правительства республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация; для работающего населения – предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий.
Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.
Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.
Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.
Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.
Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации.
Деятельность по медицинскому страхованию на территории России подле-жит лицензированию. Государственная лицензия на право заниматься медицинским страхованием выдается органами по надзору за страховой деятельностью в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации.
Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховой медицинской организации, и устанавливаются законодательством Российской Федерации и субъектов Федерации.
Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон.
От уплаты взносов на обязательное медицинское страхование освобождаются общественные организации инвалидов, находящиеся в собственности этих организаций предприятия, объединения и учреждения, созданные для осуществления их уставных целей.

Правовыми основами охраны здоровья в России прежде всего является ос-новной закон государства – Конституция Российской Федерации.

В соответствии со статьей 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения.

Декларация прав и свобод человека и гражданина, провозгласила, что каждый имеет право на квалифицированную медицинскую помощь в государственной системе здравоохранения. Государство принимает меры, направленные на развитие всех форм оказания медицинских услуг, включая бесплатное и платное медицинское обслуживание, а также медицинское страхование, поощряет деятельность, способствующую экологическому благополучию, укреплению здоровья каждого, развитию физической культуры,спорта.

Значительным событием в правовом регулировании вопросов здоровья населения России и защиты прав граждан в области здравоохранения стало принятие Верховным Советом Российской Федерации Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Установленные Основами законодательства об охране здоровья граждан нормы, касающиеся прав пациентов, полностью корреспондируются с правами граждан, изложенными в Законе Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятом в 2007 году. Принятие закона создало новую правовую ситуацию.

Впервые за многие десятилетия отношения «пациент – система здравоохранения» переведены из сферы административного права в сферу гражданско-правового регулирования, в которой пациент приобрел правовой паритет с другими участниками процесса медицинского обслуживания как равноправный субъект медицинского страхования.
В системе медицинского страхования взаимодействие между субъектами страхования, гражданско-правовое регулирование отношений «пациент – страховщик, пациент – страхователь» реализуется на основе договоров медицинского страхования, предусматривающих их права и обязанности и, что особенно важно, их ответственность. Все это создает новые возможности для защиты прав и законных интересов граждан.

Наличие третьей стороны (страховых медицинских организаций, филиалов территориальных фондов ОМС, выполняющих функции страховщика) в системе отношений пациента с другими участниками процесса медицинского обслуживания является эффективным средством для регулирования взаимодействия двух основных сторон (продавца и потребителя услуг) в сфере медицинского обслуживания. Указанная сторона служит реальной правовой основой для защиты прав пациентов в системе обязательного медицинского страхования и разрушает имевшую место ранее ситуацию, когда пациент в одиночку противостоял системе здравоохранения.

Закон предусматривает два равноправных участника (страховщика и лечебно-профилактическое учреждение) договора на предоставление гражданам лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию. Если нарушение прав граждан трактуется как нарушение договорных обязательств, то за этим следуют санкции в соответствии с разделом договора «Ответственность сторон», предусматривающие штрафы, а не дисциплинарные взыскания, на которые в лучшем случае мог рассчитывать пациент при государственно-административной системе здравоохранения.

Основной документ в системе ОМС – страховой полис обязательного медицинского страхования граждан, который является юридическим оформлением прав пациента и обязательством системы обязательного медицинского страхования по оказанию медицинской помощи.

Страховой полис обязательного медицинского страхования персонализирует право пациента на получение медицинской помощи надлежащего качества и объема, установленных Базовой программой обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации независимо от уровня дохода, социального положения и места проживания.

В законе прямо указано: «Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения и органы управления здравоохранением, и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций». В то же время в нем определены обязанности страховой медицинской организации контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора и защищать интересы застрахованных. И в отличие от ведомственного контроля, который существовал до введения закона и существует до сих пор, по результатам вневедомственного контроля предусмотрены меры экономического воздействия на медицинские учреждения, так как в случае нарушения медицинским учреждением условий договора в части объема и качества предоставляемых медицинских услуг страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Эти положения развиваются в подзаконных актах: Положении о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, Типовых правилах обязательного медицинского страхования и, наконец, в договорах. В Типовых договорах обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан страховщик обязуется перед страхователем осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, а в Типовом договоре о финансировании обязательного медицинского страхования страховщик берет на себя такое же обязательство перед территориальным фондом ОМС. И, наконец, в Типовом договоре на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию страховщик реализует это обязательство, указывая медицинскому учреждению, что он будет контролировать уже обязательство последнего по оказанию застрахованным гражданам медицинской помощи надлежащего качества.

Реализация государственной политики в области обязательного медицинского страхования в соответствии с законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», возрастающее число обращений граждан в территориальные фонды ОМС, их филиалы, страховые медицинские организации определяют необходимость проведения последовательных действий по обеспечению защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, развития системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи как важнейшей и основной части защиты прав пациентов.
Вывод: во всех экономически развитых странах проблеме финансирования здравоохранения уделяется самое пристальное внимание. Это объясняется тем, что, во-первых, в шкале ценностей здоровье рассматривается как самое главное благо; во-вторых, растут сами затраты на здравоохранение, т.к. с появлением новых болезней и поиском методов лечения возрастает объем научно-исследовательской работы и профилактических мероприятий; в третьих, прогресс медицинской науки невозможен без затрат на оборудование, дорогостоящую диагностику, подготовку кадров. Можно сказать, что уровень развития медицины и качество предоставляемых ею услуг во многом определяются теми средствами, которые выделяются на ее нужды.

В нашей стране в течение многих десятилетий господствовал принцип остаточного финансирования здравоохранения, да и качество оказываемых услуг часто не зависело от финансирования. Принятие Закона РФ «О медицинском страховании граждан РФ» означало отказ от остаточного принципа финансирования здравоохранения и формирования финансовых ресурсов для развития этой отрасли на стадии распределения стоимости продукта и включения затрат на здравоохранение в себестоимость продукции.

Внедрение системы ОМС расширяет права граждан на выбор лечебных учреждений и врача, позволяет более эффективно использовать средства здравоохранения. Законом определено, что обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения, обеспечивающей всем гражданам России равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств, в объемах и на условиях соответствующих программ ОМС.

1.2.Понятие и принципы обязательного медицинского страхования
«Обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования».
Цель медицинского страхования – гарантировать застрахованным лицам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
Обязательное медицинское страхование регулируется и основывается на: Конституции Российской Федерации; основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан 22 июля 1993 года № 5487-1; Федерального закона от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ “Об основах обязательного социального страхования”, Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и иных нормативных правовых актах Российской Федерации, субъектов Российской Федерации,
Закон закрепил следующие принципы осуществления ОМС как составной части обязательного социального страхования:
1) всеобщий характер ОМС – все граждане РФ (иностранные граждане, лица без гражданства) независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение «медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования» за счет средств обязательного медицинского страхования
2) государственная гарантия защиты застрахованных лиц от социальных рисков – «государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика»
3) автономность финансовой системы обязательного медицинского страхо-вания – устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования,
4) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами. Страховые взносы перечисляются на всех застрахованных лиц, однако использование перечисленных ресурсов осуществляется только при обращении за медицинской помощью – принцип “здоровый платит за больного”. Граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковое право на получение медицинских услуг, однако начисление в страховой фонд осуществляется в зависимости от объема личного дохода – принцип “богатый платит за бедного”.
1.3.Субъекты и участники обязательного медицинского страхования
К субъектам обязательного медицинского страхования отнесены страховщик в лице Федерального фонда, страхователи и застрахованные лица.
1)Страховщиком по ОМС выступает единственная организация- Федераль-ный фонд. Федеральный фонд- некоммерческая организация, созданная правительством Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом «О обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования. Учредителем Федерального Фонда может выступать исключительно Российская Федерация.
В соответствии с новым правовым положением Федеральный фонд становится ключевым субъектом, он управляет средствами федерального бюджета, а также средствами бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации.
В перечень полномочий Федерального фонда входит:
-разработка программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, которая оказывается за счёт средств федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, и средств обязательного медицинского страхования;
-аккумуляция средств обязательного медицинского страхования и управление ими, формирование и использование резервов для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования сформированных за счёт отчислений страхователей на ОМС;
-осуществляет иные функции в соответствии с федеральным законом № 326-Ф3.
2) Страхователями являются:
Для работающих граждан:
-а) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим ли-цам: организации (юридические лица), индивидуальные предприниматели (граждане, занимающиеся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица);физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;
-б) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.
Для неработающих граждан:
-а) органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации;
-б) органы местного самоуправления (местные администрации) субъектов Российской Федерации.
Органы исполнительной власти и органы местного самоуправления субъектов Российской Федерации, наделённые полномочиями страхователей, являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан.
3) Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года №115-Ф3. «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:
-работающие по трудовому договору, в том числе руководители организаций, являющиеся единственными участниками (учредителями);
-самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты;
-являющиеся членами фермерских хозяйств, членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации;
-неработающие граждане: (дети до 18 лет, неработающие пенсионеры, обучающиеся граждане, безработные граждане, один из родителей или опекун, занятые уходом за ребёнком до достижения им возраста 3 лет, трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами первой группы, лицами, достигшими возраста 80 лет, иные неработающие по трудовому договору граждане.
3) Участники системы ОМС
а) Территориальные фонды.
Территориальные фонды — некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Федеральный закон) для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.
Осуществляют:
-отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.
-управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации
Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика:
1) участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации;
2) аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом;
3) обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с настоящим Федеральным законом;
4) осуществляет контроль за использованием средств обязательного меди-цинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии;
5) собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, уста-новленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую по-мощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
2) Страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Страховые медицинские организации (СМО), имеющие лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации.
Осуществляют:
-отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.
-свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.
СМО отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.
В соответствии с требованиями, установленными правилами обязательного медицинского страхования, размещают на собственных официальных сайтах в сети «Интернет», опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством Российской Федерации способами информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при пре-доставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом.
3) Медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования.
К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с Федеральным законом:
1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;
2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.
Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обяза-тельного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Получают средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.
Медицинские организации обязаны:
-бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования;
-вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифициро-ванный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;
-предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
-предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицин-ского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;
-использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования;
-размещать на своем официальном сайте в сети «Интернет» информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;
-предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, перечень которых устанавливается в территориальной программе обязательного медицинского страхования.
1.4. Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского
страхования.
По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
2. В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации:
1) оформление, переоформление, выдача полиса обязательного медицинского страхования;
2) ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования, а также обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
3) представление в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
4) использование полученных по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования средств по целевому назначению;
5) возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в территориальный фонд в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования;
6) заключение с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
7) сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом;
8) информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом;
9) представление в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также ежемесячно до 20-го числа месяца, следующего за отчетным, отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;
10) осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля;
11) раскрытие информации о своей деятельности в соответствии с настоящим Федеральным законом;
12) осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
13) несение в соответствии с законодательством Российской Федерации от-ветственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
14) возвращение территориальному фонду при прекращении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования целевых средств, не использованных по целевому назначению, в течение 10 рабочих дней с даты прекращения указанного договора;
15) выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования обязанностей.
3. В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования наряду с указанными в части 2 настоящей статьи положениями должны содержаться положения, предусматривающие следующие права страховой медицинской организации:
1) принятие участия в формировании территориальной программы обяза-тельного медицинского страхования и в распределении объемов предоставления медицинской помощи посредством участия в комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии со статьей 36 настоящего Федерального закона;
2) участие в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи;
3) изучение мнения застрахованных лиц о доступности и качестве медицинской помощи;
4) получение вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
5) привлечение экспертов качества медицинской помощи, требования к которым предусмотрены настоящим Федеральным законом;
6) осуществление иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования прав.
4. В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности территориального фонда:
1) предоставление страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены настоящим Федеральным законом;
2) предоставление страховой медицинской организации средств, предназначенных на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, в пределах установленного норматива, и средств, являющихся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
3) предоставление страховой медицинской организации целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях, установленных настоящим Федеральным законом;
4) осуществление контроля за деятельностью страховой медицинской орга-низации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
5) выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования обязанностей.
5. Территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
6. В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Феде-ральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.
7. Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.
8. Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации. Срок проведения проверки не может превышать 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации за предоставлением ей указанных средств. Предоставление указанных средств осуществляется не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки.
9. Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:
1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;
2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;
3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.
10. При нарушении установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменении этих данных страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере трех тысяч рублей.
11. За использование не по целевому назначению страховой медицинской организацией целевых средств страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере 10 процентов от суммы средств, использованных не по целевому назначению.
12. Средства, использованные не по целевому назначению, страховая медицинская организация возмещает за счет собственных средств в течение 10 рабочих дней со дня предъявления требования территориальным фондом.
13. За невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обяза-тельного медицинского страхования в части осуществления контроля объе-мов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.
14. В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
15. При досрочном расторжении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования по инициативе страховой медицинской организации за три месяца до даты расторжения указанного договора страховая медицинская организация обязана уведомить территориальный фонд и застрахованных лиц о намерении расторгнуть договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
16. При приостановлении или прекращении действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования считается расторгнутым с момента приостановления действия лицензии либо ее отзыва.
17. После прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и на период до выбора в течение двух месяцев застрахованными лицами другой страховой медицинской организации и заключения с ней договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования территориальный фонд осуществляет обязанности и права, предусмотренные частями 2 и 3 настоящей статьи.
18. Территориальный фонд предоставляет страховой медицинской организации средства, предназначенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с нормативом, предусмотренным договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в размере не менее одного процента и не более двух процентов от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам. Норматив расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию устанавливается законом о бюджете территориального фонда в едином размере для всех страховых медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.
19. Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.
1.5 Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию
1. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

>

Доступа нет, контент закрыт

Глава 2. Правоприменительная практика

Тинькофф All Airlines [credit_cards][status_lead]

Ситуация№1

Ситуация№2

Ситуация№3

2.1.Права и обязанности застрахованных лиц

Ситуация №1
25 ноября 2010 года Грибановский Е.К. обращался в судебную коллегию по гражданским делам Краснодарского краевого суда с жалобой на неправомерный отказ Краевой клинической больницы №1 в оказании ему высокотехнологичной медицинской помощи. Обосновал свои требования тем, что 16.08.2010 года поступил на плановую госпитализацию в Краевую клиническую больницу №1 г. Краснодара по направлению МУЗ № 5 г. Краснодара. В этот же день его госпитализировали в Травматолого-ортопедическое отделение № 2, палату №515. На следующий день по указанию заведующего отделением он был выписан по причине того, что не является гражданином Российской Федерации. Однако, он постоянно проживает в Краснодарском крае с 1993 года зарегистрирован в г. Краснодаре с 06.08.2002 года, вид на жительство имеет с 07.11.2006 года. На его возражения, что заведующим отделения нарушаются его права, установленные Конституцией РФ, в частности, ч.2 ст.62, последний не реагировал. В связи с чем, заявитель просил суд при-знать необоснованным отказ в оказании высокотехнологичной медицинской помощи Краевой клинической больницей №1 г. Краснодара №1, нарушающий его конституционные права на получение медицинской помощи, и обязать Краевую клиническую больницу №1 г. Краснодара устранить препятствия в оказании высокотехнологичной медицинской помощи.
Представитель Краевой клинической больницы №1 г. Краснодара по пояс-нил, что в настоящий момент каких-либо препятствий для получения меди-цинской помощи Грибановскому Е.К. не имеется.
Решением Прикубанского районного суда г. Краснодара от 07 октября 2010 года требования Грибановского Е.К.были удовлетворены. Суд признал необоснованным отказ Краевой клинической больницы №1 в оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданину Грибановскому и обязал Учреждение Краснодарской Краевой клинической больницы №1 устранить препятствия в оказании гражданину Грибановскому высокотехнологичной медицинской помощи.
В кассационной жалобе Грибановский Е.К. просил решение районного суда изменить, указать срок его госпитализации, а также пояснил, что суд неправильно в резолютивной части решения указал его статус, он является «лицом без гражданства», а не «гражданином».
Проверив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, выслушав Грибановского Е.К., поддержавшего доводы кассационной жалобы, представителя Краевой клинической больницы №1 г. Краснодара не возражавшего против доводов жалобы, судебная коллегия пришла к выводу об изменении решения суда по следующим основаниям.
В соответствии со ст. 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.
Статья 18 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22.07.1993 года лица без гражданства, постоянно проживающие в Российской Федерации, и беженцы пользуются правом на охрану здоровья наравне с гражданами Российской Федерации, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации.
Как усматривался из материалов дела, Грибановский Е.К. поступал на госпитализацию в Краевую Клиническую больницу №1 16.08.2010 года, а 17.08.2010 года был выписан из больницы с формулировкой в истории бо-лезни № 47497 от 17.08.2010 года «Поступил для эндопротизирования (комиссия проведена). По согласованию с отделом квот выписан до окончания вопроса финансирования данного вида лечения (имеет вид на жительство)».
Согласно ст. 6 Закона Краснодарского края от 29.12.2009 года №1878-КЗ «О территориальной программе государственных гарантиях оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Краснодарском крае на 2010 год», высокотехнологичная медицинская помощь в государственных учреждениях здравоохранения оказывается жителям Краснодарского края.
Судом первой инстанции установлено, что Грибановский Е.К. при поступлении в больницу представил документы, подтверждающие факт проживания его в Российской Федерации, а также документ, подтверждающий вид на жительство от лица без гражданства, документ действителен до 07.11.2011 года Грибановский Е.К. зарегистрирован с 06.08.2002 года по адресу: а также имеет страховой медицинский полис: 4307 №555332.
Учитывая вышеуказанные положения законодательства, судебная коллегия согласилась с выводом суда первой инстанции о необоснованном отказе Краевой клинической больницы №1 г. Краснодара в оказании высокотехнологичной медицинской помощи Грибановскому Е.К.
Вместе с тем, судебная коллегия полагала необходимым изменить решение суда в части, поскольку судом первой инстанции установлено, что Грибановский Е.К. является лицом без гражданства, указание суда в мотивировочной и резолютивной частях решения суда на то, что Грибановский Е.К. является гражданином, подлежит изменению на указание что Грибановский Е.К. является лицом без гражданства.
Кроме того, согласно ст. 206 ГПК РФ при принятии решения суда, обязы-вающего ответчика совершить определенные действия, не связанные с передачей имущества или денежных сумм, суд в том же решении может указать, что, если ответчик не исполнит решение в течение установленного срока, истец вправе совершить эти действия за счет ответчика с взысканием с него необходимых расходов.
В случае, если указанные действия могут быть совершены только ответчи-ком, суд устанавливает в решении срок, в течение которого решение суда должно быть исполнено.
Учитывая, что указанные действия могут быть совершены только ответчи-ком, судебная коллегия считала необходимым указать, что Краевая клиническая больница №1 г. Краснодара должна исполнить решение суда в течение 1 месяца со дня его вступления в законную силу. Поскольку данное решение суда затрагивает права и законные интересы Грибановского Е.К. в области охраны здоровья, гарантированные Конституцией РФ и определила, что решение Прикубанского районного суда г. Краснодара от 07 октября 2010 года следует изменить и указать, что Краевая клиническая больница №1 г. Краснодара должна исполнить решение суда в течение 1 месяца со дня вступления его в законную силу

2.2 Ситуация №2
В открытом судебном заседании в городе Кургане 19 апреля 2013 года было рассмотрено гражданское дело по заявлению прокурора Курганской области о признании противоречащим закону и недействующим нормативного правового акта положения таблиц 1-6 Раздела VI Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Курганской области бесплатной медицинской помощи на 2013 год и на плановый 2014 и 2015 годов, утвержденной постановлением Правительства Курганской области.
Прокурор Курганской области обращался в Курганский областной суд с заявлением о признании противоречащим закону и недействующим со дня принятия нормативного правового акта положения таблиц 1-6 Раздела VI Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Курганской области бесплатной медицинской помощи на 2013 год и на плановый 2014 и 2015 годов, утвержденной постановлением Правительства Курганской области от , в части установления норматива стоимости 1 вызова скорой медицинской помощи в 2013-2015 годах в размере 1129,98 руб.; норматива стоимости 1 посещения для оказания амбулаторной медицинской помощи в 2013 году в размере 296,99 руб., в 2014 году – 304,28 руб., в 2015 году – 304,51 руб., в том числе: с профилактической целью в 2013 году в размере 377,60 руб., в 2014 году – 387,32 руб., в 2015 году – 388,98 руб., для оказания неотложной помощи в 2013 году в размере 306,83 руб., в 2014 году – 305,03 руб., в 2015 году – 305,40 руб., по заболеваниям в 2013 году в размере 768,88 руб., в 2014 году – 783,55 руб., в 2015 году – 782,51 руб.; норматива стоимости 1 койко-дней лечения в условиях стационара в 2013 году в размере 1655,73 руб., в 2014 году – 1650,47 руб., в 2015 году – 1658,95 руб.; норматива стоимости 1 пациенто-дня в условиях дневных стационаров всех типов в 2013 году в размере 646,58 руб., в 2014 году – 666,51 руб., в 2015 году – 631,90 руб., а также утвержденной стоимости программы на 1 человека в 2013 году в сумме 8775,4 руб., в 2014 году – 8842,7 руб., в 2015 году – 8842,3 руб.; возложении на Правительство Курганской области опубликовать решение суда в областной общественно-политической газете «Новый мир».
2.3 Ситуация №3
28 февраля 2012 года Мировой судья судебного участка Можайского судебного района Московской области, при секретаре, с участием помощника Можайского городского прокурора, рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Можайского городского прокурора в интересах Московского областного фонда обязательного медицинского страхования к <ФИО4> о взыскании денежных средств, затраченных на лечение.
Можайский городской прокурор в интересах Московского областного фонда обязательного медицинского страхования обращался в суд с иском к <ФИО4> о взыскании денежных средств, затраченных на лечение, обосновывая свои исковые требования тем, что ответчик <ДАТА2> в период времени с 12 час. до 13 час., <ФИО4> умышленно нанес <ФИО5> удар ножом в область груди, в результате чего последней были причинены телесные повреждения, квалифицирующиеся как причинившие тяжкий вред здоровью.

Доступа нет, контент закрыт

Глава 3. Права и обязанности застрахованных лиц

1. Застрахованные лица имеют право на:
1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организа-циями при наступлении страхового случая:
а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;
5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;
6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
2. Застрахованные лица обязаны:
1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.
3. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.
4. Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ре-бенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия – его родителями или другими законными представителями), путем обращения в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети “Интернет” и может дополнительно опубликовываться иными способами.

Доступа нет, контент закрыт


Нетология

Заключение
Здоровье населения – важнейший элемент социального, культурного и эко-номического развития страны. В связи с этим обеспечение населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи, финансируемой из бюджетов всех уровней и средств ОМС, является важнейшей государственной задачей. Медицинское страхование в РФ – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Сегодня одной из важнейших отраслей, по состоянию которой можно судить о благополучии государства является отрасль здравоохранения.
о состояния здравоохранения большое значение должно придаваться социальной значимости медицинского страхования, изысканию дополнительных возможностей восстановления здоровья граждан. Система медицинского страхования, как один из секторов рыночной экономики, формирует собственную структуру финансовых ресурсов и затрат, вступает в финансовые отношения с другими субъектами финансового рынка. Формирование страхового рынка медицинских услуг должно базироваться на универсальной правовой базе. Необходимо выработать экономические и правовые требования, предъявляемые к созданию любых страховых организаций, критерии оценки возможной сферы страховых операций, размера основного капитала, запасных фондов. Задачей страховых организаций является придание медицинскому страхованию более гибкой, удобной и выгодной формы.
Важным аспектом развития ОМС является разработка схемы взаимодействия между страховой медицинской организацией и лечебно-профилактическим учреждением. Подобное взаимодействие в условиях рыночных отношений может быть основано либо на договоре о подряде, либо на договоре о совместной деятельности. При этом страховая медицинская организация выступает в роли заказчика, лечебно – профилактическое учреждение – исполнителя. Такой механизм реализации ОМС будет способствовать развитию рыночных отношений в здравоохранении, обеспечит финансовую устойчивость этой формы медицинского страхования. Экономические реформы в здравоохранении должны рассматриваться в общем контексте социально-экономических и политических преобразований в стране.
В российской системе обязательного медицинского страхования есть один серьезнейший камень преткновения — это неработающие граждане и платежи за них. Это особый элемент финансовой поддержки в системе ОМС, и очень важно ответственное поведение регионов, органов власти субъектов. Ведь выбрав СМО, гражданин должен еще суметь заставить своего номинального страхователя – работодателя либо государственный орган, заключить договор страхования в его пользу. Необходимо повысить роль застрахованного в системе ОМС. Он должен реально выбирать страховщика и обеспечивать обратную связь в этой системе – по результатам своего лечения давать «сигналы» страховщикам, какие медицинские организации и какие врачи пользуются его доверием.
У человека должно быть реальное право на выбор поликлиники, больницы через свободу выбора страховой медицинской компании. Должны быть лишь показания, направление участкового врача к хирургу, офтальмологу или гастроэнтерологу. В какую больницу человек пойдет за врачебной помощью, туда за ним пойдут и государственные деньги. Появившаяся у пациента возможность идти с полисом ОМС как в частную, так и в муниципальную поликлинику – это реальный шаг к конкуренции в медицине. Это обеспечит доступ к бюджетным ресурсам на конкурсной основе частным и негосударственным структурам, это откроет дорогу реальной конкуренции в сфере здравоохранения. Участие частных клиник в системе ОМС как раз и обеспечивает конкурентную основу выбора. Не секрет, что многие государственные больницы являются своеобразными монополистами в оказании медицинских услуг.
В принципе, система ОМС должна гарантировать гражданам возможность получения медицинской помощи независимо от того, где она оказана, будь то государственное, муниципальное учреждение или частная структура.
Также разработан метод подушевого финансирования амбулаторной службы. Поликлиники должны получать средства на прикрепившихся к ним застрахованных. Чем больше прикрепленных, тем больше плановый объём финансирования. Для того чтобы из планового он стал фактическим, нужно, чтобы прикрепленное население меньше болело. Участковому врачу становится выгодно предупредить болезнь, своевременно провести диспансеризацию, пролечить человека в дневном стационаре или стационаре на дому.
Система обязательного медицинского страхования показала свою способ-ность к совершенствованию. Являясь по понятным причинам одним из центров внимания общества, система ОМС претерпела в последние годы значительные изменения в части сбора страховых взносов. Наметились новые пути развития обязательного медицинского страхования, его финансирование, развитие конкурентной основы в области страхования и предоставление медицинских услуг, а также повышения качества услуг и их контроля.
И все-таки дополнительные вливания в отрасль крупных инвестиционных средств позволит ещё больше увеличить уровень качества гарантируемой государством медицинской помощи.
В данной дипломной работе была сделана попытка раскрыть суть и выделить особенности обязательного медицинского страхования

По результатам анализа судебной практики следует внести изменения в действующие законодательства в области обязательного медицинского страхования: во-первых, усиливающееся расслоение общества, его поляризация приводят к появлению социального неравенства в области медицинского обслуживания. Получение медицинской помощи – это гарантия государства абсолютно для всех, что позволит отчасти преодолеть неравенство социальных позиций застрахованных и обеспечить доступ к медицинским услугам.
Во-вторых , ОМС имеет экономическую значимость, касающуюся «притока» и перераспределения финансовых ресурсов в здравоохранении. Невысокая доля финансовых отчислений на здравоохранение затрудняет решение стратегических задач медицины. Практика ОМС должна «взять на себя» часть финансовых проблем и позволить не только обеспечить бесплатную, доступную, качественную медицинскую помощь застрахованным, но и самой системе здравоохранения выжить и ориентироваться на дальнейшее развитие.
В-третьих, в условиях перехода к рынку актуализировались проблемы социальной защиты населения, в том числе в сфере медицинского обслуживания. Независимо от статусных позиций, финансового положения, социальнодемографических характеристик, все застрахованные в ОМС должны получать необходимую медицинскую помощь в случае

Список используемых источников

1. Конституция Российской Федерации от 12 декабря 1993 года
2. Федеральный закон РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [от 29.11.2010. № 326-ФЗ с изм. и доп. от 27.09.2013)]//Собр. Законодательства РФ. 2010. № 49. – Ст.6422
3. Федеральный закон РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [от 21.11.2011. № 323-ФЗ с изм. и доп. от 27.09.2013)]//Собр. Законодательства РФ. 2011. № 48. – Ст. 6724
4. Закон РФ «Об организации страхового дела» [от 27.11.1992. № 4015-1 (с изм. и доп. от 23.07.2013)//РГ. 12.01.1993.
5. Постановление правительства РФ «О предельной величины базы начисления страховых взносов в государственные внебюджетные фонды с 1 января 2013 года» [от 10.12.2012. №1276 (с изм. и доп.)//Собр. Законодательства РФ. 2012. № 51. – С.7211
6. Абрамов В. Ю. Страховое право/В.Ю. Абрамов – Спб.: Питер. 2010-184 с.
7. Абрамов В.Ю. Комментарий к страховому законодательству (постатейный)/В.Ю. Абрамов – СПб.: Питер. 2011 – 480 с.
8. Адамчук Н. Г., Асабина С, Н. Теория и практика страхования: учебное пособие. – М.: Кнорус, 2012. – 442 с.
9. Акерман С.Г., Визерс С. и др./С.Г. Акерман Добровольное медицинское страхование. – СПб.: Питер. 2011. -263 с.
10. Ахвледиани Ю.Т. Страхование/Ю.Т. А.П. Ахвелдиани. – М.: Юнити-Дана. 2011. – 543 с.
11. Вишняков Н.И., Малышев М.Л. Роль страховых медицинских организаций в повышении качества стационарной медицинской помощи/Н.И. Вишняков – СПб.: Питер. 2011. – 123 с.
12. Гареева М.А. Обязательное медицинское страхование и здоровье населения/М.А. Гареева//Пространственная экономика. 2011. № 2. – С.155-156
13. Гвозденко А.А. Основы страхования/А.А. Гвозденко: учеб. – 3-е изд., перераб. и доп. -М: Финансы и статистика, 2011. – 320 с.
14. Гинзбург А.И. Страхование/А.И. Гинзбург – СПб: Питер 2011. – 176 с.
15. Грищенко Н.Б. Основы страховой деятельности/Н.Б. Грищенко: учеб. пособие – М.: Финансы и статистика. 2010.-352 с.
16. Дрошнев В.В. Обязательное медицинское страхование в России/В.В. Дрошнев – М.: Академия, 2010. – 160 с.
17. Ермасов С.В. Страхование/С.В. Ермасов, Н.Б. Ермасова – М.: Юрайт. 2013-752 с.
18. Кагаловская Э.Т. Добровольное медицинское страхование: формирование фондов для оплаты лечения./Э.Т. Кагаловская- М.: «Анкил». 2010. – 48 с.
19. Ковалевский М.А. Конституционные принципы обязательного меди-цинского страхования/М.А. Ковалевский – М.: Федер. фонд обязат. мед. страхования, 2011. – 116 с.
20. Лопатенков Г.Я. Медицинское страхование и платные услуги/Г.Я. Лопатенков – СПб.: БХВ-Петербург, 2012. – 160 с.
21. Мельникова Е.И. Инвестиционный потенциал населения России/Е.И. Мельникова // Страховое дело. – 2011. – №2. – С. 9-13.
22. Орланюк-Малицкая Л. Страхование/ Л. Орланюк-Малицкая, С. Янова – М.: Юрайт. 2013-880 с.
23. Петров Д.А. Страховое право: учеб. пособие. – 3-е изд., доп./Д.А. Петров -СПб.: Питер. 2013.-139 с.
24. Петухова В.В., Гурдус В.О., Айвазова М.В., Нестерова Н.В. Методические подходы к формированию сочетанных и многоуровневых программ медицинского страхования в современных условиях / Под ред. А.М. Таранова. – М.: Федер. фонд обязат. мед. страхования, 2011. – 111 c.
25. Свидерский А.В. Правовое регулирование обязательного медицинского страхования в Российской Федерации. Учеб. Пособие/А.В. Свидерский – Тюмень: Изд-во Тюм. гос. ун-та, 2011. – 103 с.



Заказать учебную работу

Данный текст представлен в том виде, в котором добавлен его автором. Используйте данный текст в качестве примера или шаблона для своего научного труда. А лучше закажите уникальную работу с высоким процентом уникальности

Проверить уникальность

Внимание плагиат! Будьте осмотрительны. Все тексты перед защитой проходят проверку на плагиат. Перед использованием скачанного материала обязательно проверьте текст на уникальность и повысьте ее, при необходимости

Был ли этот материал полезен для Вас?

Комментирование закрыто.