Содержимое

ВВЕДЕНИЕ

Медицинское обслуживание сегодня представляет собой модель, в которую наряду с традиционными субъектами – пациентами и медицинским персоналом, вписаны также страховые медицинские организации, страхователи, Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Регламентация новой модели была осуществлена в 1991 г. с выходом Закона РФ от 28.06.1991 N 1499-1 “О медицинском страховании граждан”. В соответствии с ним в России было введено обязательное медицинское страхование (далее – ОМС), базовым принципом которого является обеспечение граждан Российской Федерации равными правами при получении медицинских услуг в соответствии с Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.
Необходимость введения обязательного медицинского страхования в России была обусловлена рядом факторов.
Во-первых, в условиях перехода к рынку актуализировались проблемы социальной защиты населения, в том числе в сфере медицинского обслуживания. Независимо от статусных позиций, финансового положения, социально- демографических характеристик все застрахованные в ОМС могут получить необходимую медицинскую помощь в случае болезни.
Во-вторых, усиливающееся расслоение общества, его поляризация приводят к появлению социального неравенства в области медицинского обслуживания. Получение медицинской помощи – это гарантия государства абсолютно для всех, что позволяет отчасти преодолевать неравенство социальных позиций застрахованных и обеспечивать доступ к медицинским услугам.
В-третьих, введение ОМС имеет экономическую значимость, касающуюся “притока” и перераспределения финансовых ресурсов в здравоохранении. Невысокая доля финансовых отчислений на здравоохранение затрудняла решение стратегических задач медицины. Практика ОМС “взяла на себя” часть финансовых проблем и позволила не только обеспечить бесплатную, доступную, качественную медицинскую помощь застрахованным, но и самой системе здравоохранения выжить и ориентироваться на дальнейшее развитие.
Объектом исследования являются отношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования на рынке страховых услуг в Российской Федерации.
Предметом исследования – российское законодательство, регулирующее правоотношения, возникающие в системе обязательного медицинского страхования, судебная практика и теоретические воззрения в данной сфере.
Целью данного исследования является комплексное изучение проблем правового регулирования обязательного медицинского страхования и поиск путей их решения для дальнейшей оптимизации системы ОМС.
Для достижения указанной цели автор поставил перед собой следующие задачи:
– определить место, которое занимает обязательное медицинское страхование в системе обязательного социального страхования;
– исследовать принципы обязательного медицинского страхования;
– рассмотреть круг лиц, являющихся субъектами обязательного медицинского страхования;
– проанализировать состояние законодательства об обязательном медицинском страховании;
– исследовать место и функции договоров при регулировании отношений субъектов обязательного медицинского страхования;
– выявить основные направления возможного реформирования ОМС.
Методологическую основу исследования составляют различные методы научного познания, используемые в исследовании как теоретических, так и практических вопросов. В работе использованы такие методы познания, как сравнение и обобщение, анализ и синтез, определение общего и частного. Наряду с основными общенаучными методами исследования использованы и такие частнонаучные методы, как статистический, системно-структурный, сравнительно- правовой.

ГЛАВА 1 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РФ

1.1 Правовые основы обязательного медицинского страхования

1.2 Понятие и принципы обязательного медицинского страхования

1.3.Субъекты и участники обязательного медицинского страхования

Страховые механизмы, являясь универсальными гарантами обеспечения различных видов рисков, активно используются в большинстве государств с рыночной экономикой и заимствованы российской практикой. Социальная сфера не является исключением.
Незначительная история развития страхования в современной России показывает, тем менее, его значительный рост в начале 1990-х гг., что объясняется внедрением страховых инструментов в обеспечении социальных обязательств государства, в том числе введением обязательного медицинского страхования.
Приоритетность развития страхования в социальной сфере воспринята и в положениях Конституции РФ, где провозглашено поощрение добровольного социального страхования, а гарантии бесплатной медицинской помощи обеспечиваются за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (п. 3 ст. 39, п. 1 ст. 41).
Правовые основы обязательного медицинского страхования заложены в Федеральном законе от 21.11.2011 N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” определяющем:
1) правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан;
2) права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья граждан, гарантии реализации этих прав;
3) полномочия органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья граждан;
4) права и обязанности организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья граждан;
5) права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников.
Данный Закон позволяет сформировать современную и эффективную систему российского здравоохранения. На первое место в этом Законе поставлен принцип соблюдения прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья и обеспечения, связанных с этими правами государственных гарантий.
Полномочия по организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи, ранее возложенные на органы местного самоуправления, закрепляются за органами государственной власти субъектов РФ. При этом обязательным требованием остается обеспечение доступности медицинских услуг надлежащего качества для граждан вне зависимости от того, где они живут или работают. В законе также подробно урегулированы вопросы прав граждан на выбор врача, а также выбор медицинской организации. Особой новеллой является обязанность медицинских организаций страховать гражданскую ответственность перед пациентами.
Следующим по степени важности в отношении установления правовых основ в области обязательного медицинского страхования нормативным правовым актом является Федеральный закон от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ ФЗ “Об основах обязательного социального страхования”. Данный Закон в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права регулирует отношения в системе обязательного социального страхования, определяет правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливает основы государственного регулирования обязательного социального страхования.
Согласно ст. 1 указанного Закона обязательное социальное страхование – часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам.
К числу других законов, помимо уже указанных, относятся, в том числе:
1) Закон РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 “Об организации страхового дела в Российской Федерации” регулирует отношения между лицами, осуществляющими виды деятельности в сфере страхового дела, или с их участием, отношения по осуществлению государственного надзора за деятельностью субъектов страхового дела, а также иные отношения, связанные с организацией страхового дела. Данный Закон содержит нормы, касающиеся страховых медицинских организаций;
2) Федеральный закон от 24.07.2009 N 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования” регулирует отношения, связанные с исчислением и уплатой (перечислением) страховых взносов в различные фонды, в том числе страховых взносов на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и до 1 января 2012 г. – в территориальные фонды обязательного медицинского страхования;
3) Налоговый кодекс РФ. Он определяет порядок уплаты налогов и сборов любых организаций. Специальный состав имеет норма ст. 294.1 Налогового кодекса РФ, которая содержит особенности определения доходов и расходов страховых организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование.
Полноценное регулирование вопросов обязательного медицинского страхования возможно только в рамках переосмысления проблем практики и построения на ее основе качественно нового правового механизма, нашедшего отражение в Федеральном законе от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”. В своих положениях Закон об ОМС содержит ключевые инструменты достижения перспективных целей и задач.
Прежде всего позитивные новеллы связаны с более четким восприятием прав застрахованных лиц. Непосредственно права граждан в системе медицинского страхования установлены статьей 16 Закона об ОМС, которая определяет, что граждане Российской Федерации имеют право на:
– обязательное и добровольное медицинское страхование;
– выбор медицинской страховой организации;
– выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
– получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
– предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;
– возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.
Указанные фундаментальные постулаты определяют содержательную часть системы обязательного медицинского страхования в рамках системы здравоохранения.
Становление современной системы здравоохранения вслед за внедрением так называемого нового хозяйственного механизма, начиная с 1992 г., основано на социальном (обязательном медицинском) страховании, органично сочетающим черты государственного и частного здравоохранения.
С этим, прежде всего, связывается одна из основных целей Закона об ОМС – соответствующие риски распространены на все категории населения, т.е. к застрахованным лицам отнесены работающие и неработающие граждане Российской Федерации. Под сферу действия медицинского страхования подпадает иностранный элемент, который фактически пользуется национальным правовым режимом, применяемым в отношении резидентов. Постоянно или временно проживающие на территории Российской Федерации иностранные граждане и лица без гражданства имеют такие же права и обязанности в системе обязательного медицинского страхования, как и российские граждане (ст. 10 Закона об ОМС).
Страхование детей с рождения до государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители, после государственной регистрации рождения по достижении совершеннолетия либо по приобретении ими дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия – страховой медицинской организацией, выбранной их родителями или другими законными представителями.
Закон в большей степени ориентирован на обеспечение реализации гражданами – застрахованными лицами своих прав. Законодатель исключил право работодателя и органов государственной власти субъектов Федерации на выбор страховых медицинских организаций, и оставляет такое право только за застрахованными лицами (п. 1 ст. 16 Закона об ОМС). Здесь следует сказать, что мнения специалистов в рамках рассмотрения проблем прежнего закона были более осторожны, и сводились к реализации страхователем права на выбор страховой организации только с согласия лица, в отношении которого заключается договор обязательного медицинского страхования. Сегодня роль работодателя в системе ОМС сводится лишь к технической функции, поскольку заключением договора страхователь реализует права работников.
Одновременно сформулированы правила о возможности застрахованных лиц не только выбрать, но и заменить выбранную им страховую медицинскую организацию на иную, при этом страховые медицинские организации не вправе отказать ему в таком выборе. Застрахованное лицо может заменить страховую медицинскую организацию один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства (п. п. 1 и 5 ст. 16 Закона об ОМС).
Право выбора медицинской страховой организации тесно связано и с выбором организаций, оказывающих медицинскую помощь. В сфере здравоохранения действительно приобретает значение личность субъекта, предоставляющего медицинскую услугу. Этим обстоятельством определяется качество оказываемых услуг наряду с их специфическим свойством. Именно различный качественный состав однородных по своей сути услуг должен обеспечивать выбор наиболее приемлемых из них в целях наиболее полного удовлетворения интересов человека в здравоохранении, с учетом его естественных физических свойств и особенностей организма. Неслучайно в литературе отдельными специалистами качество страхования для гражданина в медицинской сфере связывается с обеспечением возможности получать медицинскую помощь в лучших лечебно-профилактических учреждениях.
Поэтому полная реализация на практике принципа свободы выбора и качества медицинских услуг возможна только при одновременном соблюдении выбора страховщика и медицинской организации, вплоть до определения конкретного специалиста (врача). Единственное условие – присутствие медицинской организации в системе обязательного медицинского страхования.
Сопутствующим инструментом в обеспечении права выбора является информационная поддержка застрахованного населения в выборе рынка страховых и медицинских услуг в регионе. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования на сайтах в Интернете размещают информацию о медицинских организациях и страховых медицинских организациях, работающих в заслуживают внимания вопросы не только правового статуса медицинской организации, порядка ее финансирования, права и обязанности медицинского работника и т.п., но страхования рисков некачественной медицинской помощи, четкого размежевания гражданской и профессиональной ответственности в медицине.
Законы субъектов РФ в отличие от федеральных законов и законов РФ имеют ограниченную сферу действия – только в пределах того субъекта, которым этот нормативно-правовой акт принят.
Федеральными органами исполнительной власти принимаются нормативные акты, основанные на положениях законов и не противоречащие им.
Важное место занимают Правила обязательного медицинского страхования, которые утверждены Приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. N 158н. Названные Правила устанавливают:
– порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом;
– единые требования к полису обязательного медицинского страхования;
– порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования либо временного свидетельства застрахованному лицу;
– порядок ведения реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;
– порядок ведения реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;
– порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
– и другое.
Обратим внимание, что отношения субъектов медицинского страхования могут регулироваться не только в нормативном, но и в договорном порядке. Договорной порядок базируется на взаимном согласии сторон. Порядок заключения договоров регулируется главой 28 Гражданского кодекса РФ.
Международные договоры РФ наряду с общепризнанными принципами и нормами международного права являются составной частью правовой системы РФ. Международные договоры образуют существенный элемент стабильности международного правопорядка и отношений России с зарубежными странами, функционирования правового государства.
В настоящее время действует ряд соглашений о медицинском страховании граждан государств-участников Содружества Независимых Государств, временно находящихся в России.
Региональное нормотворчество призвано отразить территориальные особенности в сфере обязательного медицинского страхования. Однако этот процесс нередко преследуют общие проблемы формирования правовых актов, не всегда учитывающих систему законодательства. Использование системного подхода при разработке региональных законов находит все большую поддержку среди специалистов, поскольку позволяет преодолеть неизбежные коллизии в соотношении с нормами федерального законодательства, укрепить правовую дисциплину.
Важными элементами правового регулирования ОМС являются территориальные программы обязательного медицинского страхования. Согласно пункту 9 ст. 3 Закона N 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой в субъекте Федерации в установленном Правительством РФ порядке. Территориальная программа ОМС определяет права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.
Однако создание таких документов нередко выходит за рамки регионального нормотворчества. Субъекты Федерации, а вслед за ними и муниципальные образования занимают активную позицию в вопросах разработки и реализации программ обязательного медицинского страхования граждан, что позволяет в последнем случае вести речь о ” законотворчестве” органов местного самоуправления в рассматриваемой сфере.
Обозначенные правовые инструменты составляют основу правового регулирования обязательного медицинского страхования. Однако для реализации норм Закона об ОМС требуется значительный объем подзаконной нормативной базы, позволяющей обеспечить на практике механизм обязательного медицинского страхования. Таких актов требуется порядка 40, и некоторые из них уже приняты или готовятся к принятию.
В начале 2008 года был открыт сайт Минздравсоцразвития РФ для публичного обсуждения Концепции развития здравоохранения до 2020 года. Концепция развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года (далее – Концепция), как отмечается в ее общих положениях, представляет собой анализ состояния здравоохранения в Российской Федерации, а также основные цели, задачи и способы его совершенствования на основе применения системного подхода.
Согласно тексту Концепции ее правовое обеспечение предусматривает как издание новых законодательных актов, так и совершенствование действующего законодательства, которое должно осуществляться поэтапно. С этим тезисом сложно не согласиться.
Организационно-правовое и финансовое обеспечение системы здравоохранения в целом и ее отдельных видов целесообразно определить в нормах одного базового законодательного акта, а не в нескольких. Принцип экономии нормативного материала еще не отменен. Он позволяет избежать дублирования норм, противоречий, коллизий.
Предлагаемый к принятию ФЗ ” О защите прав пациента” – весьма привлекательный акт, если не учитывать того факта, что многие права пациента давно получили закрепление в ФЗ ” Об основах охраны здоровья граждан вРоссийской Федерации”, Законе РФ ” О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании” и некоторых других законах. Где обязанности пациента? Будем принимать самостоятельный закон? Полагаем, что достаточно лишь нескольких статей в одном федеральном законе, где определяется каталог как прав, так и обязанностей пациента.
Еще более частный характер носит предлагаемый к принятию ФЗ “Об обязательном страховании профессиональной ответственности медицинских работников”. Он, несомненно, нужен. Однако вначале нужно четко определить обновленный правовой статус медицинской организации, порядок ее финансирования, права и обязанности медицинского работника, особенности юридической (в первую очередь гражданско-правовой) ответственности медицинской организации и (или) медицинского работника за причиненный здоровью или жизни пациента вред. Предстоит четко определить, какой вид страхования ответственности мы собираемся вводить: страхование гражданской ответственности медицинской организации или страхование профессиональной ответственности медицинского работника?
Таким образом, даже указанные в самом общем виде в Концепции новеллы не могут быть своевременно внедрены в силу ее правового блока.
Полагаем, что в Концепции с позиций ее правового обеспечения правильно выделить три этапа. На первом этапе необходимо определиться с важнейшими правовыми нормами, которые требуются повседневной медицинской практике и началу финансово-экономических преобразований в здравоохранении. На втором этапе предстоит заняться подготовкой системообразующего акта типа кодекса (система здравоохранения, принципы, гарантии, источники, финансирование сферы, связь с другим законодательством, правовой статус участников здравоохранительных правоотношений, правовое регулирование отдельных видов медицинской деятельности, ответственность и др.).
О необходимости разработки и принятия кодифицированного акта не один год говорят ученые и некоторые российские политики. Такие же разработки ведутся у наших соседей (на Украине, в Казахстане и др.). Однако разработчиками Концепции идея кодификации законодательства о здравоохранении проигнорирована.
Принятие и апробация кодекса позволит четко определить частные законы, в которых нуждается система. Их подготовка и принятие будет осуществляться на третьем этапе. Не исключено, что такими законами могут быть ФЗ ” Об обязательном страховании гражданской (профессиональной) ответственности в здравоохранении”; ФЗ ” О фармацевтической деятельности”; ФЗ ” О биомедицине” и др.

1.2 Понятие и принципы обязательного медицинского страхования
Статьей 41 Конституции РФ определено, что в целях охраны здоровья человека каждый имеет право на бесплатную медицинскую помощь в случае ухудшения состояния здоровья. Конституцией РФ также определено, что государство в лице уполномоченных органов осуществляет функцию по охране здоровья человека. Понятно, что бесплатная медицинская помощь является гарантией реализации права на охрану здоровья. Однако следует определить, всегда ли данная гарантия способствует полноценной охране здоровья, и если нет, то каким способом возможно реализовать и защитить конституционное право на охрану здоровья в полном объеме.
В случае ухудшения здоровья человека по любой причине государство гарантирует, что бесплатно осуществит лечение. Однако данная бесплатная медицинская помощь в нашем государстве имеет определенные пределы, при выходе за которые больной имеет право лечиться, оплатив соответствующие медицинские услуги. При этом в Конституции РФ ничего не сказано о том, каким же способом в этом случае человек может реализовать свое право на охрану здоровья. Получается, что ст. 41 Конституции РФ не в полном объеме предусматривает возможность реализации права каждого на охрану здоровья. Правильно предусмотрено, что каждый имеет право на медицинскую помощь. Однако Конституция РФ не предусматривает, как и кем должна оплачиваться медицинская помощь, выходящая за пределы видов помощи, оказываемой бесплатно государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения.
Обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (базовые программы являются составной частью программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи). Его следует отличать от страхования как института гражданского права, которое также в определенной степени защищает граждан в случае утраты здоровья.
В свою очередь, обязательное социальное страхование в целом представляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;
1) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;
2) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;
3) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;
4) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.
Первым назван принцип обеспечения бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая. По сути, тем самым раскрывается всеобщий характер обязательного медицинского страхования, отраженный в ст. 41 Конституции РФ. Соблюдение названного принципа гарантирует каждому нуждающемуся человеку безвозмездное получение определенных видов медицинской помощи. Бесплатно оказывается медицинская помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.
Предоставление платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (организациями) осуществляется при наличии у них сертификата и лицензии на избранный вид деятельности .
Перечень медицинских услуг, которые медицинские учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения могут оказывать на платной основе, ограничен.
На платной основе не может оказываться экстренная медицинская помощь, которая всегда предоставляется бесплатно.
Вторым принципом является принцип устойчивости финансовой системы обязательного медицинского страхования. Он означает, что наличие эффективных экономических рычагов, с помощью которых государство обеспечивает беспрерывное и своевременное финансирование обязательств в рамках отношений обязательного медицинского страхования, в частности, по своевременному перечислению из бюджета денежных средств медицинским и медицинским организациям. По сути, финансовая система обязательного медицинского страхования провозглашена автономной.
Устойчивость и стабильность финансовой системы обеспечивается на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.
Третьим принципом назван принцип обязательности уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование. Как и любое страхование, обязательное медицинское страхование обеспечивается главным образом за счет средств, которые страховщик получает от страхователей. Размеры страховых взносов на обязательное медицинское страхование установлены Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования”.
Четвертым принципом является государственная гарантия защиты застрахованных лиц от социальных рисков. Государство обеспечивает соблюдение прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному возникновением расходов у Страховщика, и в иске о возмещении убытков отказано правомерно.
При таких обстоятельствах суд кассационной инстанции не нашел оснований, исходя из которых можно было бы сделать вывод о том, что действиями Медучреждения причинен какой-либо вред, который подлежит возмещению. Довод Страховщика о том, что он вправе предъявлять иски к медицинским организациям о возмещении суммы расходов на страховое обеспечение по необоснованно выданным или неправильно оформленным листкам нетрудоспособности, не может рассматриваться в отрыве от установленных целей обязательного социального страхования.
В настоящем деле факт нецелевого расходования указанной суммы средств не установлен, следовательно, право на возмещение этих средств у Страховщика не возникло.

1.3. Субъекты и участники обязательного медицинского страхования
Из ст. 9 Закона об ОМС следует, что субъектами этих отношений выступают:
– застрахованные лица;
– страхователи;
– Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС). Участниками обязательного страхования являются:
– ТФОМС;
– страховые медицинские организации;
– медицинские организации.
Застрахованное лицо – это физическое лицо, на которое распространяется ОМС. В частности, это граждане России, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 N 45281 “О беженцах”.
Права и обязанности застрахованных лиц установлены ст. 16 Закона об ОМС. Так, указанные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования (на территории субъекта РФ – в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования). Также они имеют право на выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н “Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования” (далее – Правила ОМС), и выбор врача путем подачи заявления на имя руководителя медицинской организации.
Застрахованные лица могут заменить страховую медицинскую организацию один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо в случае изменения места.
Застрахованные лица обязаны:
– предъявлять полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
– подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе данной организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
– уведомить страховую медицинскую организацию об изменении их фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
– осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение месяца в случае изменения места жительства и отсутствия по новому месту страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.
В ст. 11 Закона об ОМС сказано, что к страхователям относятся:
1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:
– организации;
– индивидуальные предприниматели;
– физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;
2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.
Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов РФ и иные организации, определенные Правительством РФ.
Поскольку речь идет о работниках, обозначим, что в данном случае страхователем будет работодатель, для которого Законом об ОМС также предусмотрены права и обязанности. Так, работодатель должен регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования, своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование.
Страховщиком по ОМС является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы ОМС (ст. 12 Закона об ОМС).
На проблемы недостаточного правового регулирования правового статуса (полномочий) Федерального фонда обязательного медицинского страхования уже обращалось внимание в литературе.
В доктринальных исследованиях Фонды, в том числе ФОМС, относят к так называемым учреждениям публичной власти, не являющимися государственными органами исполнительной власти, но обладающими частью их компетенции в отношении определенного круга лиц. В известном смысле речь идет о самостоятельной правосубъектности таких организаций, что не позволяет причислять их к органам единого публично-правового образования. Государство в таких случаях в определенных целях ограничивает свои властные полномочия, наделяя ими самостоятельные организации.
Отдельным и весьма значимым признаком выделения таких учреждений является их имущественная обособленность, относительная автономность в вопросах организации деятельности. Данное обстоятельство исключает такие организации из системы органов исполнительной власти.
Организационно-правовые формы юридического лица характеризуются следующими признаками:
– фонды относятся к некоммерческим организациям, т.е. не могут преследовать в качестве основной цели своей деятельности извлечение прибыли и распределение ее между учредителями;
– фонды не являются членскими организациями;
– фонды могут учреждаться как физическими, так и (или) юридическими лицами, а также публичными образованиями;
– имущество фонда, необходимое для реализации уставных целей фонда, формируется за счет добровольных имущественных взносов;
– фонды должны осуществлять социальные, благотворительные, культурные и иные общественно полезные цели;
– фонд обязан публично вести свои дела;
– фонд может быть ликвидирован, а устав фонда может быть изменен в особом порядке.
Фонд, по сути, представляет собой совокупность имущества, по аналогии с фондами денежных средств (государственных внебюджетных фондов (ст. 13 Бюджетного кодекса РФ )), что с этой точки зрения не позволяет такие формы исполнения публичных обязанностей рассматривать в рамках деятельности органа исполнительной власти.
В целом законодательство, используя термин “фонд”, нередко ведет речь о фонде, понимая под ним способ аккумуляции денежных ресурсов, для использования в заранее определенных целях. Юридическая личность в таком механизме отходит на второй план либо вообще теряется на фоне значительного числа норм, регулирующих формирование денежных средств социального назначения.
Впрочем, по действующим в настоящий период учредительным документам Фонд обязательного медицинского страхования РФ отнесен законодателем к специализированным финансово-кредитным учреждениям.
Фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (п. 8 ст. 33).
Фонд устанавливает формы отчетности и определяет порядок ведения учета и порядок ведения отчетности оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (подп. 5 п. 8 ст. 33); осуществляет контроль за соблюдением субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием ими средств обязательного медицинского страхования, в том числе проводит проверки и ревизии (подп. 7 п. 8 ст. 33); осуществляет учетные функции (ведет реестр страховых медицинских и медицинских организаций, экспертов качества медицинской помощи, регистр застрахованных лиц (подп. 9 – 12 п. 8 ст. 33)).
Правовая природа фондов, которые создаются государством, определяют и природу денежных средств, которые признаются собственностью государства. Косвенно такой вывод подтверждает правовой статус имущества территориального фонда ОМС. В соответствии с пунктом 3 ст. 34 Закона об ОМС имущество такого фонда, приобретенное за счет средств обязательного медицинского страхования, является государственной собственностью соответствующего субъекта Федерации и используется территориальным фондом на праве оперативного управления.
В литературе отнесение денежных ресурсов фондов к собственности государства объясняется частноправовой моделью отношений из обязательного страхования, которая позволяет привлечь субсидиарного должника по обязательствам фонда в лице государства. Помимо прочего Федеральный фонд выполняет функции единого страховщика в системе обязательного медицинского страхования. При этом отдельные полномочия могут осуществлять территориальные фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации.
Страховая медицинская организация – страховая организация, имеющая лицензию в сфере страховой деятельности, которая осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией. Такие организации не вправе осуществлять иную деятельность, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию (ст. 14 Закона об ОМС).
Также в своей деятельности страховые медицинские организации руководствуются договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенным между этой организацией и медицинским учреждением.
К медицинским учреждениям в сфере ОМС относятся медучреждения любой организационно-правовой формы, в том числе индивидуальные предприниматели, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций. В этот реестр они включаются на основании уведомления, направляемого в территориальный фонд ОМС до 1 сентября года, предшествующего году, в котором организация намерена осуществлять деятельность (ст. 15 Закона об ОМС).
Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра медицинских организаций устанавливаются Правилами ОМС.
Требования, предъявляемые к страховым медицинским организациям, осуществляющим деятельность в сфере ОМС, установлены в ст. 14 Закона об ОМС.

>

Доступа нет, контент закрыт

Глава 2. Обязательства в системе обязательного медицинского страхования

Тинькофф All Airlines [credit_cards][status_lead]

2.1 Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования

2.2 Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Структурная политика на рынке страховых услуг в настоящий период идет по пути поиска оптимального соотношения пропорций в добровольных и обязательных видах страхования. Обязательное медицинское страхование представляет собой разновидность обязательного социального страхования. По данному виду страхования страховщиками выступают наряду со страховыми медицинскими организациями фонды обязательного медицинского страхования.
Впрочем, в периодической литературе ведут речь о необходимости четкого соотношения публичных и частных начал в сфере обязательного медицинского страхования. Впрочем, излишне заранее переносить обязательное страхование в область частноправовых отношений, поскольку здесь используются преимущественно добровольные начала, усмотрение субъектов, диспозитивность сторон. Такой правовой фон, являясь сопровождением страховых обязательств, будет неизбежно порождать проблемы в реализации механизма страхования, тем самым препятствуя реализации застрахованными гражданами своих прав.
Проводя соотношение свойств договорного регулирования ОМС, представляется вполне логичным разграничивать публичные и частные элементы в предусмотренных законом обязательствах.
Подлежит учету природа договора в сфере ОМС, которая, исходя из анализа его содержания, имеет неоднородный, скорее, полиотраслевой характер. Собственно, нельзя сводить договорные отношения в сфере ОМС только к нормам публичного правопорядка, который находит свое воплощение в административном договоре.
Его особенности весьма четко выделены учеными еще в середине прошлого века. Основными спутниками административного договора выступают неравенство сторон его участников, регулирование отношений актами государственного управления, административную ответственность за неисполнение договорных условий.
Договор отражает согласованные действия участников, выражающих их взаимное волеизъявление. Договор отражает согласованные действия участников, выражающих их взаимное волеизъявление.
При оказании медицинских услуг оплата за пациента обычно проводится через систему обязательного медицинского страхования (ОМС), в связи с чем возмездность оказания таких медицинских услуг не столь очевидна, как, например, в сфере обычных бытовых услуг, где сам гражданин вносит деньги в кассу исполнителя.
Собственно, само медицинское страхование, являясь разновидностью страхования социального, органично включается в число институтов права социального обеспечения.
Однако не следует забывать: отношения в этой сфере строятся в основном с помощью регуляторов гражданского права, в частности, общих положений и норм о страховании. Публичный характер обязательного медицинского страхования при этом не умаляется даже значительным присутствием гражданско-правового элемента и норм страхового права, несмотря на значительный перевес в этой дихотомии частных начал. Наглядным примером публичного интереса в рассматриваемой сфере может служить управление социальными фондами исключительно государством.
Реализация права застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования устанавливается на основании договоров, заключенных между субъектами обязательного медицинского страхования.
Конструкция договора обязательного медицинского страхования предполагает его заключение и исполнение в пользу третьего лица. Следовательно, сторонами договора выступают страхователь и страховая медицинская организация. В этом случае по аналогии с нормой статьи 430 ГК РФ выгодоприобретателем становится не сторона по договору, а лицо, в пользу которого заключен договор, – застрахованное лицо.
В Законе об ОМС (ст. 37) выделены два самостоятельных вида договора в сфере обязательного медицинского страхования. Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования:
– договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
– договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования заключается участниками обязательного медицинского страхования – территориальным фондом обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией. Предметом данного договора являются взаимные обязательства его участников. В соответствии с данным договором ТФОМС по заявке страховой медицинской организации предоставляет ей целевые денежные средства на оплату медицинской помощи, исходя из количества застрахованных в данной организации лиц. Объем выделяемых денежных средств определяется в соответствии с тарифом, который утверждается уполномоченным государственным органом субъекта Российской Федерации, территориальным фондом ОМС, представителями страховых медицинских организаций (компаний) и медицинских организаций (больниц, поликлиник), а также профсоюзов медицинских работников (ч. 2 ст. 30 Закона)
На основании данного договора осуществляется финансирование страховых медицинских организаций. Оплата же медицинской помощи во исполнение данного договора производится по договору на оказание и оплату медицинской помощи гражданам по обязательному медицинскому страхованию, положения которого должны соответствовать условиям, установленным территориальной (в пределах субъекта РФ) программой обязательного медицинского страхования.
В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации:
соответствующий период в виде уплаты штрафа в размере пяти десятых процента от неперечисленных сумм (п. 8 Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24 декабря 2010 г. N 1185н ).
Специальные основания расторжения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования – это приостановление или прекращение действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации. При наступлении таких обстоятельств договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования считается расторгнутым с момента приостановления действия лицензии либо ее отзыва.
В случае прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и на период до выбора в течение двух месяцев застрахованными лицами другой страховой медицинской организации и заключения с ней договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования территориальный фонд ОМС осуществляет обязанности и права страховой медицинской организации, предусмотренные ч. ч. 2 и 3 ст. 38 Закона.
2.2 Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Доступа нет, контент закрыт

ГЛАВА 3. ПРАВОПРИМЕНИТЕЛЬНАЯ ПРАКТИКА НА ПРИМЕРЕ "МГФОМС"

3.1 Обзор судебной практики “МГФОМС”

3.2 Ответственность в сфере обязательного медицинского страхования

№2-1176/11Р Е Ш Е Н И Е
ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
14 марта 2011 года
Октябрьский районный суд г.Ижевска в составе:
Председательствующего судьи Касимова А.В.
при секретаре Яремус М.А.,
Рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Решетникова А.О. к Федеральному государственному унитарному предприятию «Почта России» о взыскании пособия по временной нетрудоспособности,
У С Т А Н О В И Л:
Решетников А.О. обратился в суд с иском к Федеральному государственному унитарному предприятию «Почта России» (далее ФГУП «Почта России») о взыскании пособия по временной нетрудоспособности, внесении в трудовую книжку записи о работе и причине увольнения, компенсации морального вреда. Требования мотивировал тем, что 21 октября 2010 года заключил с ответчиком трудовой договор и работал в должности почтальона. Приказом ответчика от 28 октября 2010 года трудовой договор аннулирован в связи с его невыходом на работу 22 октября 2010 года. Трудовая книжка возвращена ответчиком без записей о работе 9 декабря 2010 года. В период с 26 октября 2010 года по 16 декабря 2010 года был временно нетрудоспособен. В связи с получением пособия по безработице с 15 июня 2010 года до 14 ноября 2010 года период взыскания пособия по временной нетрудоспособности первоначально ограничил временем с 14 ноября 2010 года по 16 декабря 2010 года.
В ходе разбирательства по делу Решетников А.О. отказался от требований о внесении в трудовую книжку записи о работе и причине увольнения, компенсации морального вреда. Производство по делу в этой части прекращено.
В судебном заседании Решетников А.О. иск о взыскании пособия по временной нетрудоспособности поддержал, уточнив его размер и период взыскания (7700 рублей за 50 дней с 26 октября 2010 года по 16 декабря 2010 года). Признал в порядке ст.68 ГПК РФ, что не приступал к работе в ФГУП «Почта России» в период с 22 октября 2010 года и в последующем.
Представитель ФГУП «Почта России» в судебное заседание, извещенный о времени и месте его проведения, не явился, о причинах неявки не сообщил. Дело рассмотрено без его участия, в порядке ст.167 ГПК РФ.
Из письменных возражений ответчика следует, что он не признает иск. Решетников А.О. был принят на работу на должность почтальона в отделение почтовой связи № Ижевского почтамта, к работе не приступил. В связи с этим 28 октября 2010 года в соответствии с ч.4 ст.61 ТК РФ работодатель аннулировал трудовой договор, который считается незаключенным. 9 декабря 2010 года Решетников А.О. обратился в суд с иском к ФГУП «Поста России» о восстановлении на работе, оплате времени вынужденного прогула. При утверждении мирового соглашения ответчик выплатил истцу 4640 рублей в счет предъявленных требований. Листок нетрудоспособности в ФГУП «Почта России» истец не представлял и не сообщал о временной нетрудоспособности.
Представитель Центра занятости М-ва,действующая на основании доверенности, пояснила, что данное учреждение выплачивало истцу в 2010 году пособие по безработице. Выплату пособия по временной нетрудоспособности Центр занятости не производит. Представленный истцом в Центр занятости листок нетрудоспособности являлся основанием для продления периода выплаты пособия по безработице.
В связи с тем, что Решетников А.О. не приступил к работе в установленный трудовым договором срок, представитель ответчика, заключавший с истцом трудовой договор, издавший приказ о приеме истца на работу, приказом от 28 октября 2010 года аннулировал трудовой договор от 21 октября 2010 года № отменил приказ о приеме на работу.
Спора о законности аннулирования трудового договора между сторонами нет.
Фактический отказ ответчика в выплате Решетникову А.О. пособия по временной нетрудоспособности в добровольном (внесудебном) порядке (иначе говоря, оспаривание права работника) порождает право истца на защиту своих законных интересов в судебном порядке (ст.3 ГПК РФ).
Согласно трудовому договору, заключенному сторонами 21 октября 2010 года, заработная плата подлежала выплате истцу частями, 15 и 27 числа каждого месяца.
С учетом этого, срок для назначения и выплаты истцу пособия по временной нетрудоспособности к моменту разрешения дела (14 марта 2011 года) истек.
С учетом указанных требований Правил страховой стаж для определения пособия по временной нетрудоспособности Решетникова А.О. к моменту заключения трудового договора с ФГУП «Почта России», исходя из представленных истцом двух трудовых книжек, составлял:
-01.01.2001 г. – 31.05.2001 г. (5 месяцев),
-27.11.2002 г. – 10.12.2002 г. (14 дней),
-05.05.2004 г. – 30.06.2004 г. (1 месяц 27 дней),
-25.11.2004 г. – 31.01.2007 г. (2 года 2 месяца 6 дней),
-03.12.2007 г. – 18.12.2007 г. (16 дней),
-19.02.2008 г. – 26.09.2008 г. (7 месяцев 8 дней),
-16.12.2008 г. – 10.07.2009 г. (6 месяцев 25 дней),
итого 4 года 11 дней.
Доказательства, позволяющие иным образом определить страховой стаж Решетникова А.О., стороны не представили.
Т.к. страховой стаж истца более шести месяцев, но менее 5 лет размер его пособия в силу п.3 ч.1 ст.7 Закона №255-ФЗ подлежит исчислению в размере 60 процентов среднего заработка.
На основании изложенного, руководствуясь ст.ст.194-199 ГПК РФ, суд
Р Е Ш И Л:
Исковые требования Решетникова А.О. к Федеральному государственному унитарному предприятию «Почта России» о взыскании пособия по временной нетрудоспособности удовлетворить частично.
Взыскать с Федерального государственного унитарного предприятия «Почта России» в пользу Решетникова А.О. 5267 руб.20 коп. в качестве пособия по временной нетрудоспособности.
Взыскать с Федерального государственного унитарного предприятия «Почта России» в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 400 рублей.
Решение отпечатано на компьютере и подписано судьей в совещательной комнате.
Решение может быть обжаловано в Верховный суд УР в течение десяти дней со дня его вынесения через районный суд.
3.2 Ответственность в сфере обязательного медицинского страхования

Полномочия установления ответственности в сфере обязательного медицинского страхования в рамках распределения предметов ведения, согласно Закону об ОМС, составляют исключительную нормотворческую компетенцию
снятии с регистрационного учета; 2) отказ в представлении или непредставление в установленный срок страхователями для неработающих граждан в территориальные фонды документов или копий необходимых документов. В обоих случаях предусмотрено в качестве мер ответственности наложение штрафа на виновных лиц.
Характер нарушений и природа самой ответственности в большей степени тяготеют к нарушению публичных обязанностей и нанесению ущерба общественным интересам, что позволяет отнести ее к разряду административной.
Кроме того, косвенно в пользу такого вывода говорит и порядок применения ответственности, который предполагает возможность наложения штрафных санкций по результатам контрольных мероприятий, проводимых органами (уполномоченными должностными лицами) Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
Предметно вопросы механизма ответственности за нарушения в части уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения раскрывает ст. 25 Закона об ОМС.
Ответственность, которая возлагается за нарушения, допущенные плательщиком страховых взносов, в рамках данной статьи носит имущественный и компенсационный характер.

Доступа нет, контент закрыт


Нетология

Заключение

С принятием Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N З26-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” начался новый этап в развитии обязательного медицинского страхования в нашей стране. Впервые было разрешено участие в системе ОМС негосударственных медицинских организаций, усилены диспозитивные начала (закреплено право на выбор не только страховой медицинской организации, но и лечащего врача), расширены права беженцев, лиц без гражданства и иностранных граждан и т.д. Вместе с тем, несмотря на декларируемую цель повышения государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, отдельные положения нового Закона выглядят весьма спорно.
На проблемы недостаточного правового регулирования правового статуса Федерального фонда обязательного медицинского страхования уже обращалось внимание в литературе.
В доктринальных исследованиях Фонды, в том числе ФОМС, относят к так называемым учреждениям публичной власти, не являющимися государственными органами исполнительной власти, но обладающими частью их компетенции в отношении определенного круга лиц. В известном смысле речь идет о самостоятельной правосубъектности таких организаций, что не позволяет причислять их к органам единого публично-правового образования. Государство в таких случаях в определенных целях ограничивает свои властные полномочия, наделяя ими самостоятельные организации.
В целом законодательство, используя термин ” фонд”, нередко ведет речь о фонде, понимая под ним способ аккумуляции денежных ресурсов, для использования в заранее определенных целях. Юридическая личность в таком механизме отходит на второй план либо вообще теряется на фоне значительного числа норм, регулирующих формирование денежных средств социального назначения.
Получение информации об объеме проведенного лечения. Подобные ограничения могут создавать почву для всевозможных злоупотреблений, когда информация о назначенных лекарственных препаратах, изделиях медицинского назначения или медицинских услугах, отражаемая в системе персонифицированного учета и первичной медицинской документации, не будет соответствовать действительности.
Лечебные учреждения, стремясь избежать обвинений в неэффективном использовании ресурсов ОМС и выборе неправильных методов лечения, реже будут фиксировать сведения о продукции и услугах, рекомендованных для приобретения за свой счет. С учетом этого обстоятельства процедура доказывания понесенных расходов может существенно осложниться.
Все вышесказанное позволяет утверждать, что новый Закон об ОМС уже нуждается в изменениях. В числе мер по совершенствованию правового регулирования обязательного медицинского страхования необходимо:
– исключить из Закона об ОМС ст. 31, позволяющую взыскивать с причинителя вреда совокупную стоимость лечения пациента, заложенную в территориальной (базовой) программе ОМС, или ограничить ее действие (например, случаями умышленного причинения вреда);
– обеспечить беспрепятственный доступ пациента к данным персонифицированного учета, а также результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества оказанной медицинской помощи (в соответствующей части);
– установить приоритетность удовлетворения имущественных требований пациентов, пострадавших в результате неисполнения (ненадлежащего исполнения) своих обязанностей медицинскими организациями; ограничить право страховых медицинских компаний на формирование собственных средств за счет сумм, взысканных или удержанных по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

Список использованной литературы
1. Андреев Ю. Платные медицинские услуги. Правовое регулирование и судебная практика / Ю. Андреев. – М.: Издательство: “Ось-89, 2009. – 400 с.
2. Белов В.А. “Больной” вопрос: гражданские правоотношения с медицинскими организациями / В. А. Белов // Законодательство. – 2013. – N 11. – С. 6 – 12.
3. Белых В.С. Страховое право / В.С. Белых, И.В. Кривошеев. – М.: Издательство НОРМА, 2011. – 224 с.
4. Волкова Н.С. Модернизация здравоохранения и совершенствование статуса его учреждений / Н.С. Волкова // Журнал российского права. – 2010. – N 4. – С. 28-31.
5. Воробьева Л.В., Савина Л.В., Шашкова О.В. Комментарий к Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” (постатейный) / под ред. Л.В. Воробьевой [Электронный ресурс]. – М.: Подготовлено для “КонсультантПлюс”, 2011.
6. Вронская М.В. Институт права на охрану здоровья в системе социальной защиты граждан РФ / М.В. Вронская // Социальное и пенсионное право. – 2009. – N 2. – С.10-14.
7. Герасименко Л.В. Некоторые предпосылки правового статуса страховщика по медицинскому страхованию / Л.В. Герасименко // Общество и право. – 2009. – N 3. – С. 12-15.
8. Гришаев С.П. Комментарий Закона об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации [Электронный ресурс]. – М.: Подготовлено для “КонсультантПлюс”, 2011.
9. Гутников О.В. Правовое положение фондов как юридических лиц // Корпорации и учреждения: Сб. статей / Отв. ред. М.А. Рожкова. – М.: Статут, 2009. – С. 197 – 217.
10. Долинская В.В. Обязательное страхование: вопросы правового регулирования и классификации / В.В. Долинская // Законы России: опыт, анализ, практика. – 2009. – N 9. – С. 7.
11. Идельсон В.Р. Страховое право. Курс лекций в С.-Петербургском политехническом институте в 2009 году. (Окончание) // Страховое право / В.Р. Идельсон. – М.: Анкил, 2009. – С. 72-96.
12. Каменева З.В. О правовой природе отношений пациентов с медицинскими организациями / З.В. Каменева // Адвокат. – 2009. – N 12. – С. 38 – 41.
13. Капранова С.Ю. Страхование гражданской ответственности исполнителя медицинской услуги: автореф. дис…. канд. юрид. наук: 12.00.09 / С.Ю. Капранова. – СПб., 2009. – 30 с.
14. Кирилловых А.А. Правовое регулирование обязательного медицинского страхования / А. А. Кирилловых // Законодательство и экономика. – 2011. – N 6. – С. 62-78.
15. Кирилловых А. А. Некоторые вопросы ответственности в сфере обязательного медицинского страхования / А.А. Кирилловых // Социальное и пенсионное право. – 2011. – N 3. – С. 20 – 26.
16. Козлова Н. Ответственность страховой медицинской организации перед застрахованными (гражданами) по договорам обязательного и добровольного медицинского страхования / Н. Козлова, М. Кратенко // Право и экономика. – 2009. – N 12. – С. 25-28.
17. Котлер Ф. Основы маркетинга / Ф. Котлер. – М.: Прогресс, 2009. – 780 с.
18. Колоколов Г.Р. Медицинское право: Учеб. пособие / Г.Р. Колоколов, Н.И. Махонько. – М.: Дашков и Ко, 2009. – 220 с.
19. Корнеева О.В. Федеральный закон от 19 ноября 2010 г. N 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”: проблемы соотношения с нормами ГК РФ о возмещении вреда здоровью / О.В. Корнеева // Социальное и пенсионное право. – 2011. – N 4. – С. 19 – 22.
20. Лебединец О.Н. Перспективы и проблемы развития законодательства о страховании гражданской ответственности медицинских организаций / О.Н. Лебединец // Социальное и пенсионное право. – 2009. – N 1. – С. 41-46.



Заказать учебную работу

Данный текст представлен в том виде, в котором добавлен его автором. Используйте данный текст в качестве примера или шаблона для своего научного труда. А лучше закажите уникальную работу с высоким процентом уникальности

Проверить уникальность

Внимание плагиат! Будьте осмотрительны. Все тексты перед защитой проходят проверку на плагиат. Перед использованием скачанного материала обязательно проверьте текст на уникальность и повысьте ее, при необходимости

Был ли этот материал полезен для Вас?

Комментирование закрыто.